Infection par le HIV et sida

– Le sida (syndrome d’immunodéficience acquise) est la forme la plus sévère de l’infection par le HIV (virus de l’immunodéficience humaine).

– Il existe 2 sérotypes. Le HIV-1 est le plus répandu. Le HIV-2 est présent surtout en

Afrique de l’Ouest. Sa virulence et sa transmission sont inférieures à celles du HIV-1.

– Le HIV atteint le système immunitaire et conduit à un déficit de lymphocytes CD4.

Évolution de l’infection :

– Infection primaire ou syndrome rétroviral aigu : 50 à 70% des personnes nouvellement infectées développent, au moment de la séroconversion, un syndrome viral avec fièvre, malaise, lymphadénopathie (de 15 jours à 3 mois après l’exposition).

– Infection asymptomatique par le HIV (après séroconversion) : période caractérisée par une latence clinique sans latence virologique. La période médiane précédant l’apparition du sida est de 10 ans dans les pays occidentaux, elle semble plus courte dans les pays en développement.

– Infection symptomatique par le HIV : avec la destruction progressive de l’immunité, des pathologies communes ou sévères apparaissent plus fréquemment, avec une mortalité plus élevée, chez les patients séropositifs.

– Sida : ce stade correspond à la survenue d’infections opportunistes sévères et de

néoplasies. Du point de vue biologique, le sida est défini par un taux de CD4 < 200/mm3. En l’absence de traitement, la maladie évolue rapidement vers la mort.

Stades cliniques OMS du HIV/sida (chez les adultes et les adolescents présentant une infection à HIV confirmée) :

L’OMS a proposé une classification clinique de l’infection par le HIV en 4 stades de sévérité croissante :

Stade clinique 1 :

Patient asymptomatique

Adénopathie généralisée persistante

Stade clinique 2 :

Perte de poids modérée inexpliquée (< 10 % du poids supposé ou mesuré)

Infections récidivantes des voies respiratoires (sinusite, angine, otite moyenne, pharyngite)

Herpes zoster

Perlèche (chéilite angulaire)

Ulcération buccale chronique

Eruptions papulaires prurigineuses

Dermatite séborrhéique

Infections fongiques des ongles

Stade clinique 3 :

Perte de poids importante inexpliquée (> 10 % du poids supposé ou mesuré)

Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois

Fièvre persistante inexpliquée (température supérieure à 37,5 °C de manière intermittente ou constante pendant plus d’un mois)

Candidose orale persistante

Leucoplasie chevelue buccale

Tuberculose pulmonaire

Infections bactériennes graves (pneumonie, empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, méningite, septicémie)

Stomatite nécrosante et ulcérante aiguë, gingivite ou périodontite

Anémie (< 8 g/dl), neutropénie (< 0,5 x 109/l) et/ou thrombocytopénie chronique (< 50 x 109/l3) inexpliquées

Stade clinique 4 :

Syndrome cachectisant lié au HIV

Pneumonie à Pneumocystis

Pneumonie bactérienne grave récidivante

Infection chronique due à Herpes simplex (orolabiale, génitale ou anorectale durant plus d’un mois ou viscérale quel que soit le site)

Candidose oesophagienne (ou de la trachée, des bronches ou des poumons)

Tuberculose extra-pulmonaire

Sarcome de Kaposi

Infection à cytomégalovirus (rétinite ou infection touchant d’autres organes)

Toxoplasmose du système nerveux central

Encéphalopathie due au HIV

Cryptococcose extrapulmonaire (méningite en particulier)

Infection mycobactérienne non tuberculeuse disséminée

Leucoencéphalite multifocale évolutive

Cryptosporidiose chronique

Isosporose chronique

Mycose disséminée (histoplasmose extra-pulmonaire, coccidiomycose)

Septicémie récidivante (y compris les septicémies à Salmonella non typhiques)

Lymphome (cérébral ou non hodgkinien à cellules B)

Carcinome cervical invasif

Leishmaniose disséminée atypique

Néphropathie ou cardiomyopathie symptomatique liée au HIV

Remarque : cette classification concerne uniquement l’adulte et l’adolescent. Une autre classification en quatre stades est utilisée pour l’enfant.

Laboratoire :

Diagnostic de l’infection par le HIV :

– Le diagnostic est réalisé à l’aide de tests sérologiques.

– Les tests doivent être pratiqués avec le consentement éclairé d’un patient volontaire.

Aucun dépistage ne peut être obligatoire. Toute personne a le droit de connaître ou d’ignorer son statut sérologique. Les résultats des tests sont confidentiels afin d’éviter toute discrimination. La personne doit avoir accès aux services minimum lui offrant conseils (avant et après le test), traitements et soutien.

– Le diagnostic est positif lorsqu’au minimum 2 tests différents (2 marques différentes) sont clairement positifs.

– Un premier test négatif doit au mieux être renouvelé 3 mois plus tard afin d’exclure une séroconversion (fenêtre sérologique).

Taux de lymphocytes CD4 :

– La lymphopénie CD4 est un marqueur de la progression du déficit immunitaire. Elle permet de prédire la survenue d’infections opportunistes ou de néoplasies et d’orienter leur diagnostic (par exemple la toxoplasmose cérébrale ou la cryptococcose méningée apparaissent lorsque le taux de CD4 est ² 100/mm3. Si les signes cliniques sont évoquateurs mais que les CD4 sont ³ 200/mm3, il est peu probable que ces infections soient réellement présentes).

– Le taux de CD4 permet également de poser les indications de prophylaxie primaire et de mise sous ARV.

Traitement de l’infection par le HIV :

Traitement par les antirétroviraux (ARV) :

La multithérapie antirétrovirale (au moins 3 ARV) est le traitement de référence. Elle n’éradique pas le virus mais permet de retarder l’évolution de la maladie et d’améliorer l’état clinique du patient, en réduisant la réplication du virus et en élevant le taux de CD4 au-dessus du seuil d’apparition des infections opportunistes.

Classes thérapeutiques :

Il existe 3 grandes classes d’ARV :

– INTI (inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse) : zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), didanosine (ddI), stavudine (d4T), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC).

– INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) : efavirenz (EFV), névirapine (NVP). Le HIV-2 est naturellement résistant aux INNTI.

– IP (inhibiteurs de protéase) : indinavir (IDV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV).

Principes du traitement :

– Un traitement quotidien à vie par une trithérapie est nécessaire pour éviter le développement rapide de résistances. Il est essentiel que le patient l’ait bien compris et que l’adhérence au traitement soit optimale.

– Les associations les plus classiques et les plus simples d’administration sont 2 INTI + 1 INNTI : p. ex. d4T + 3TC associées à NVP ou EFV (l’EFV est contre-indiqué chez la femme enceinte).

– En cas d’échec, utiliser en 2e ligne : 2 autres INTI + 1 IP.

Il existe d’autres associations possibles, moins couramment utilisées ou plus difficiles à gérer.

Critères de mise sous traitement ARV :

Lorsque que le nombre de patients susceptibles de recevoir un traitement est élevé, il semble légitime de commencer par traiter les patients déjà aux stades cliniques 3 et 4 et les patients les plus à risque de développer des infections opportunistes sévères, c’est-àdire ayant un taux de CD4 < 200/mm3.

Surveillance :

La numération des CD4 est utile pour initier et assurer le suivi du traitement. La NFS, l’hémoglobine et les ALAT ne sont pas indispensables mais peuvent être utiles pour la détection des effets secondaires. La charge virale (rarement disponible) est utilisée pour la détection des échecs.

Traitement des infections opportunistes et autres infections :

En raison de la destruction progressive de l’immunité, les patients qui ne bénéficient pas d’une trithérapie (ou dont l’adhérence est aléatoire) deviennent de plus en plus vulnérables aux infections. Les traitements classiques sont habituellement efficaces pour les affections des stades cliniques 2 et 3 et le diagnostic d’infection par le HIV modifie peu la prise en charge. Dès ces stades, les patients peuvent bénéficier d’une prophylaxie primaire.

Les infections opportunistes sévères demandent souvent des moyens diagnostiques et thérapeutiques plus sophistiqués, rarement disponibles. Toutefois, en améliorant les structures de soins, la plupart de ces maladies peuvent être traitées.

Pour le traitement des infections opportunistes.

Traitement de la douleur :

Dans tous les cas, ne pas négliger la prise en charge des douleurs associées.

Prévention de l’infection par le HIV :

– Transmission sexuelle

L’utilisation de préservatifs masculins ou féminins est la seule prévention fiable.

D’autre part, les MST favorisant la transmission du HIV, il est essentiel de les dépister et de les traiter précocement.

Prophylaxie après exposition : en cas de viol par exemple, un traitement ARV débuté dans les 48 heures pour une durée d’un mois pourrait réduire le risque de transmission.

– Transmission sanguine

• transfusion : le strict respect des indications transfusionnelles et le dépistage sérologique systématique du sang du donneur sont les 2 précautions indispensables à la sécurité transfusionnelle.

• toxicomanie IV : programme d’échange de seringues à usage unique chez les usagers.

– Accidents d’exposition au sang aux cours d’actes de soin (piqûre ou blessure avec un objet souillé, contact entre le sang d’un patient et la peau lésée ou les muqueuses non protégées)

La prévention repose sur les précautions universelles pour éviter la contamination par du matériel souillé ou des liquides biologiques potentiellement infectés.

Prophylaxie après exposition : en cas d’accident, un traitement ARV débuté dans les 48 heures pour une durée d’un mois réduit le risque de transmission.

– Transmission nosocomiale

La prévention de l’infection nosocomiale par le HIV repose sur l’utilisation rationnelle des injections et le strict respect des procédures d’hygiène, stérilisation et désinfection du matériel médical.

– Transmission mère-enfant (TME)

Le taux global de transmission varie de 20 à 40%. Le risque dû à l’allaitement maternel est evalué à environ 12% et persiste pendant toute la durée de l’allaitement.

Chez la femme enceinte : la transmission du HIV de la mère à l’enfant peut être réduite par les ARV. Plusieurs protocoles de complexité, de durée et d’efficacité différentes existent. Les ARV les plus utilisés sont AZT, 3TC, NVP. Ils sont administrés à la mère au cours de la grossesse, de l’accouchement, en post-partum et au nouveau-né.

S’informer des protocoles nationaux.

Les programmes destinés aux femmes enceintes comportent d’autres mesures de prévention : pas d’épisiotomie systématique ; éviter la rupture artificielle des membranes. Dans certaines situations et si le contexte le permet, la césarienne programmée (avant le début de travail et avant la rupture des membranes), sous couvert d’un traitement antirétroviral, peut permettre de réduire la transmission materno-foetale. Il est toutefois impératif de bien évaluer le rapport bénéfice risque de la césarienne.

Chez la femme allaitante : allaitement artificiel si l’approvisionnement en lait et en eau potable est garanti. Sinon, poursuite de l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois puis sevrage rapide. L’allaitement mixte (maternel + artificiel) est contre-indiqué.

Prévention des infections opportunistes :

En l’absence d’ARV, toute infection par le HIV devient symptomatique et évolue vers un sida. Certaines de ces infections peuvent être prévenues.

Prophylaxie primaire :

Pour éviter l’apparition de certaines infections opportunistes chez les patients infectés par le HIV.

Critères pour une chimioprophylaxie primaire :

– En l’absence de numération des CD4 : stades cliniques OMS 2, 3 et 4.

– Si la numération des CD4 est possible : stades cliniques OMS 3 et 4 quel que soit le nombre de CD4 et stades cliniques OMS 1 et 2 si CD4 < 350/mm3 (voire 500/mm3, selon les recommandations nationales).