Crise Hypertensive

SIGNES CLINIQUES:

* élévation brutale de la tension artérielle.

* prendre et reprendre la tension après un repos, avec un brassard adapté, au calme, allongé pendant 20 minutes.

  – se méfier:

      – des fausses crises hypertensives réactionnelles à un stress quelconque comme un épistaxis.

      – d’un effet « blouse-blanche », d’une douleur ou d’une angoisse.

* urgence hypertensive:

  – diastolique > 130 mmHg, systolique > 230 mmHg.

  – encéphalopathie hypertensive:

      – céphalées intenses, troubles visuels, troubles de la vigilance évoluant vers syndrome confusionnel, Babinski +, parfois coma et crises convulsives.

      – troubles digestifs: nausées, vomissements.

  – rechercher des signes d’insuffisance ventriculaire gauche (OAP) ou de cardiopathie ischémique, d’éclampsie, d’AVC.

* poussée hypertensive:

  – pas de signe de souffrance viscérale mais risque d’aggravation de certaines pathologies cardiovasculaires ou neurovasculaires.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

* fausse hypertension du sujet âgé par incompressibilité de la paroi artérielle par médiacalcose.

* si encéphalopathie hypertensive:

  – hémorragie méningée.

  – accident vasculaire cérébral.

  – hypertension intracrânienne.

ETIOLOGIE:

* hypertension maligne essentielle.

* arrêt brutal d’un traitement antihypertenseur (Catapressan en particulier).

* prise de sympathomimétiques, d’alcool, tricycliques, AINS, toxiques (cocaïne, crack,…), corticoïdes.

* coarctation de l’aorte, sténose de l’artère rénale.

* éclampsie.

* au cours d’un IDM, d’une dissection aortique, glomérulonéphrite aiguë, d’un OAP, d’un A.V.C.: mais cause ou conséquence ?

* phéochromocytome:

  – palpitations + crises sudorales + poussées hypertensives + céphalées.

  – élévation des cathécolamines urinaires > 300 μg/24 h.

  – faire tomodensitométrie abdominale, scintigraphie au MIBG.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

* si poussée hypertensive:

  – aucun.

* si urgence hypertensive:

  – scope, SpO².

  – ECG: hypertrophie ventriculaire gauche, troubles de la repolarisation, signes d’ischémie.

  – bandelettes urinaires: protéinurie, hématurie.

  – fond d’oeil: stade II ou III (oedèmes + exsudats + hémorragies).

  – ionogramme sanguin (hypokaliémie ?), créatininémie, NFS, glycémie.

TRAITEMENT:

* calmer la douleur et l’anxiété.

* si poussée hypertensive asymptomatique:

  – aucun traitement le plus souvent.

* si HTA et souffrance cérébrale:

  – ne pas faire baisser la tension artérielle sauf si elle est très sévère.

* si HTA et dissection aortique ou éclampsie:

  – faire baisser la tension artérielle aux alentours de 120 mmHg.

* dans les autres cas:

  – faire baisser progressivement la tension artérielle (25% de leurs valeurs initiales) car risque d’ischémie cérébrale.

* selon le contexte pathologique et le lieu de prise en charge:

  – voie orale:

      – Loxen 20: 2 comprimés per os.

      – ou Lopril sublingual: 25 mg à répéter éventuellement, 12,5 mg si personne âgée.

      – ou Trandate: 1 à 2 comprimés.

  – voie veineuse:

      – G5%, oxygénothérapie au masque.

      – Lasilix: 2 ampoules de 20 mg IV si oedème pulmonaire ou insuffisance rénale (1-2 mg/kg chez enfant).

      – ou Lénitral: 1 mg IV lente puis 0,5-1 mg/h à la seringue électrique si insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque ou dissection aortique.

      – ou Eupressyl: 25 mg IV directe à renouveler éventuellement 1 ou 2 fois toutes les 5 minutes puis 10-30 mg/h à la seringue électrique (0,8 mg/kg/h. chez l’enfant) quelle que soit l’indication.

      – ou Loxen: 1-2,5 mg IV directe à renouveler 10 mn plus tard ou perfusion de 5 mg en 30 mn, puis 1-4 mg/h en entretien à la seringue électrique (1 à 4 μg/kg/mn chez l’enfant) quelle que soit l’indication sauf insuffisance coronarienne.

      – ou Trandate: 20 mg IV lente puis 0,1 mg/kg/h si éclampsie, si phéochromocytome, dissection aortique ou intoxication.

      – si échec:

          – Nitroprussiate de sodium (Nipride) à la seringue électrique par le réanimateur.

* hospitalisation:

  – si lésion du cerveau, du coeur ou du rein ou tout autre retentissement viscéral associés.

  – si échec du traitement médical.

  – si enfant ou femme enceinte.

  – si patient sous anticoagulant.

  – si fond d’oeil au stade III.