Une douleur dans le territoire crural doit alerter le clinicien. Sa définition est précise mais sa présentation nécessite souvent une discussion sur le diagnostic différentiel et étiologique.
Sur le plan anatomique, le crural est la branche terminale la plus volumineuse du plexus lombaire,
née des troisième et quatrième racines lombaires et accessoirement de la deuxième. Il est constitué par la réunion de ces racines dans la profondeur du muscle psoas, puis descend au bord externe de ce muscle dans la fosse iliaque interne, puis en avant du psoas, il passe sous l’arcade crurale et pénètre dans la cuisse en dehors des vaisseaux fémoraux et se divise en ses branches terminales.
CLINIQUE :
Topographie :
Le trajet douloureux se situe de la partie externe de la fesse vers la partie antérieure du genou puis antéro-interne, voire le long de la crête tibiale suivant que le trajet est de type L3 ou L4.
Caractéristiques :
La douleur s’installe généralement rapidement, elle est vite permanente, elle atteint une intensité importante et a très souvent un caractère nocturne. Les dysesthésies sont fréquentes et leur topographie à la face antéro-interne du genou signe l’atteinte radiculaire haute.
Examen rachidien :
Il apporte peu d’arguments topographiques et étiologiques. La manoeuvre de Léri (Laségue inversé) peut déclencher la douleur.
Examen neurologique :
Il objective la souffrance du nerf crural :
– déficit moteur très fréquent nécessitant un testing pour le mettre en évidence induisant quelquefois dérobement et chute ;
– abolition ou diminution du réflexe rotulien, que l’on recherchera par comparaison avec le côté opposé ;
– dysesthésies ou hypoesthésie de la face antérieure de cuisse ou antérieure de jambe.
Examen approfondi :
Il permet d’éliminer une coxopathie.
Il permet d’éliminer une autre névralgie :
– méralgie paresthésiante ;
– névralgie obturatrice ;
– névralgie génitocrurale.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
L’origine vertébrale bénigne est la plus fréquente :
L’avènement de l’imagerie a permis de :
– faire le diagnostic de hernie foraminale L2-L3 ou L3-L4, voire extraforaminale L4-L5 à l’origine de la cruralgie ;
– apprécier le retentissement d’un trouble statique ou d’une vertèbre pagétique ;
– mesurer une sténose canalaire, particulièrement fréquente en L3-L4 ;
– plus rarement, mettre en évidence une spondylodiscite.
La crainte d’une atteinte tumorale doit toujours être présente :
Lymphomes, myélome, métastases, tumeur intrarachidienne.
Le moindre doute sur les clichés standard oblige à s’orienter rapidement vers des examens complémentaires et en particulier vers l’IRM.
Des causes extrarachidiennes variées (trajet anatomique du crural) :
Elles doivent être recherchées devant toute cruralgie qui ne cède pas ou encore si les signes rachidiens sont absents d’emblée.
– Une cause viscérale, rénale, pelvienne ou ganglionnaire :
• l’échographie abdominopelvienne par un opérateur averti reste la première étape des examens complémentaires à demander,
• le bilan biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire est demandé plus rapidement qu’en présence d’une sciatique ;
– une affection vasculaire : anévrisme de l’aorte abdominale ou dissection aortique, atteinte vasculaire compressive ou iatrogène après chirurgie pelvienne ;
– un hématome du psoas exceptionnellement post-traumatique, essentiellement iatrogène liée à un traitement anticoagulant mal équilibré à évoquer systématiquement chez un paient traité par anti vitamine K ;
– une affection osseuse du fémur mise en évidence par une radio de fémur ou par la scintigraphie osseuse.
Causes générales :
– Radiculite de Lyme.
– Radiculite zostérienne.
– Névralgie avec ou sans amyotrophie du diabète rappelant l’importance du bilan biologique dans la cruralgie. Il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
THÉRAPEUTIQUE :
La cruralgie est souvent hyperalgique et nécessite le recours aux antalgiques de palier III plus souvent que la sciatique.
Le traitement de la cause est souvent indispensable pour obtenir une sédation.
Les examens complémentaires sont plus souvent et plus rapidement prescrits que dans les autres radiculalgies.
