La dénutrition est une situation métabolique dans laquelle les besoins en énergie ne sont pas couverts en raison d’une carence d’apport, d’une augmentation des besoins ou des deux. Des carences vitaminiques peuvent être associées.
DIFFÉRENTS TYPES DE DÉNUTRITION :
Elles sont fréquentes chez le sujet âgé.
Dénutrition par hypercatabolisme :
Augmentation des besoins énergétiques par augmentation du catabolisme protéique. Le pronostic et le traitement sont fonction de la cause (cancer, tuberculose, fièvres prolongées, hyperthyroïdie, etc.).
Il ne faut pas la laisser s’installer en attendant un diagnostic. Sa correction peut améliorer l’évolution et le confort du malade.
Dénutrition par malabsorption :
C’est le cas des MICI (maladies inflammatoires chroniques intestinales).
Dénutrition par carence d’apport :
– Sélection volontaire des apports, dans les troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale).
– Mauvaises conditions socioéconomiques, maladie d’Alzheimer.
CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION :
Elles sont plurifocales :
– Altération musculaire : réduction de la force musculaire et de l’endurance, amyotrophie et progressivement, cachexie.
– Diminution des défenses :
• diminution de la synthèse des cytokines de la réponse inflammatoire et immune ;
• réduction de la synthèse des immunoglobulines, et altération de l’immunité cellulaire (fonctions lymphocytaires T et macrophagiques altérées).
Le résultat est une moindre réponse aux infections, virales, bactériennes et mycosiques ;
– retard de cicatrisation par diminution de la synthèse de collagène ;
– diminution des sécrétions digestives : insuffisance exocrine gastrique, pancréatique, biliaire, qui conduit à une malabsorption et à une translocation bactérienne : ceci rend compte de la nécessité parfois de débuter la renutrition par une alimentation parentérale ou à commencer un traitement par voie veineuse, car nutriments et médicaments sont mal absorbés ;
– retentissement sur le système respiratoire pouvant entraîner une insuffisance respiratoire aiguë par réduction de l’activité des centres respiratoires ;
– effets sur le myocarde : réduction du poids du coeur, atrophie myofibrillaire, oedème cellulaire et réduction du débit cardiaque ;
– autres effets : neuropathies, anomalies du goût et de l’odorat, aménorrhée.
COMMENT ÉVALUER LA DÉNUTRITION :
Arguments cliniques :
– Apprécier l’état général, l’état des masses musculaires, le pannicule adipeux sous-cutané, l’état d’hydratation.
– Repérer les lésions de la peau, l’état des phanères, des muqueuses.
– Apprécier le terrain : les antécédents médicaux et chirurgicaux, l’âge ++, les perturbations psychologiques, les dépendances (alcool, drogues).
– Préciser les apports nutritionnels, le type de régime alimentaire et ses modifications récentes.
Mesures anthropométriques :
– Mesure de la perte poids corporel : indice permettant d’apprécier la perte de poids depuis les 6 derniers mois par rapport au poids habituel. Si elle est > 10% la dénutrition est sévère.
– Indice de masse corporelle = Poids (Kg)/Taille au carré (m)
20 < normale homme <25
19 < normale femme <24
– Tour de taille : se mesure entre la crête iliaque et les cotes et objective la distribution abdominale des graisses.
Normale homme < 100 cm
Normale femme < 90 cm
Critères paracliniques :
– L’albumine : sa demi-vie est longue (20 jours). Une hypoalbuminémie < 30-35 g/l marque une dénutrition ancienne et prolongée, mais ne permet pas de juger de troubles récents.
– La préalbumine : sa demi-vie est de 2 à 3 jours, elle est donc intéressante pour le suivi. Sa concentration peut être faussement augmentée par une insuffisance rénale chronique. Elle chute lors d’une dénutrition récente, mais aussi en cas de syndrome inflammatoire ou d’hyperthyroïdie.
Particularités de la dénutrition du sujet âgé
■ Grave, elle est souvent sous-diagnostiquée +++
■ Situations à risques : isolement récent (deuil), démence débutante, entrée en institution mais surtout infection aigue.
■ Le bilan clinique doit comporter l’évaluation :
• du statut mental (MMS) et de l’autonomie au domicile (ADL, IADL) ;
• des ressources et des facteurs sociaux (qui fait les courses ? qui prépare les repas ?), demander aux proches d’aller vérifier le contenu du frigo ;
• systématique de la déglutition ;
• des dents et des appareils dentaires ;
• de la marche.
■ Outil spécifiquement gériatrique : mini mutritionnal assessment (MNA)
■ Elle doit être systématiquement prévenue en cas d’infection aiguë
■ Les suppléments protéiques et hypercaloriques doivent être adaptés aux goûts du sujet âgé (soupes et purées enrichies, Fortimel neutre remplaçant le lait le matin).
