– Également appelés glucosides cardiotoniques
– Les digitaliques ne sont en fait que de faibles inotropes positifs dotés de certains effets vasculaires périphériques.
– Au niveau de la cellule myocardique, les digitaliques se fixent sur les récepteurs membranaires et inhibent la Na+/K+ ATPase membranaire.
Cela bloque la sortie extracellulaire de Na+ => [Ca2+]int élevé (échangeur Na+/Ca2+) => augmentation de la force contractile de la cellule myocardique.
– Les digitaliques ont aussi un effet indirect par renforcement du tonus vagal -> effet chronotrope négatif
– Action activatrice sur les cellules baroréceptices de la crosse aortique, du sinus carotidien
A- Actions pharmacologiques :
1- Effets cardiaques :
– Augmentent la force contractile : inotrope positif
– Augmentent l’excitabilité du myocarde : effet bathmotrope positif
– Diminuent la fréquence cardiaque : effet chronotrope négatif
– Diminuent la conduction des influent électriques : dromotrope négatif
2- Effets extracardiaques :
– Rein : améliore la perfusion rénale ; effet anti-aldostérone, donc un effet diurétique indirect
– Vaisseaux : vasoconstriction artériolaire ; augmentation du tonus veineux (précharge élevée)
– SNC : stimulation des centres vagaux et du vomissement
– Système nerveux autonome : activation du tonus vagal (à tous les niveau) qui se-condairement inhibe l’effet sympathique.
– Les digitaliques sensibilisent le cœur à l’action inotrope des catécholamines
– La consommation en oxygène diminue sur un cœur insuffisant
– Effet dromotrope négatif : au niveau du noeud d’Aschoff-Tawara et du faisceau de His les périodes réfractaires sont allongées et la vitesse de conduction est ralentie.
– L’effet bathmotrope négatif explique la propriété de déclencher un pacemaker intrinsèque au niveau des oreillettes et des ventricules, à l’origine des troubles du rythme, nets en cas d’intoxication digitalique.
– Au niveau du SNC : les digitalique à doses toxiques provoquent une excitation corticale (occipital) à l’origine d’hallucination et de troubles de la vue.
– A taux toxique au niveau du SNV : activation du système sympathique avec augmentation de la libération de catécholamines ; dont les conséquences restent mal connues.
– Chez l’insuffisant cardiaque l’amélioration du débit cardiaque induit une vasodilatation
3- ECG :
(Signes d’imprégnation)
– Bradycardie sinusale ou BAV de 1er degré (PR élevée modérément)
– Aplatissement de l’onde T ; négativité mais asymétrique
– Raccourcissement du QT
– Décalage inférieur cupuliforme concave vers le haut de ST
– Apparition d’une onde U
B- Intoxication digitalique :
* Facteurs aggravants à l’échelon cellulaire :
– Surcharge calcicosodique intracellulaire
– Chute de potassium extracellulaire (hypokaliémie)
– Niveau élevé du tonus sympathique
* Les concentrations toxiques :
– ≥ 3 ng/ml pour la digoxine
– ≥ 45 ng/ml pour la digitoxine
* les médicaments qui augmentent la toxicité des digitaliques : amiodarone (mais association possible) ; quinidinique (avec le digoxine) ; vérapamil (digoxine) ; érythromycine ; ibuprofène ; indométacine ; antiacides ; charbon ; colestyramine…. (la sulfasalazine induit par contre une forte diminution de la digoxinémie).
* NB : les intoxications sévères se traduisent souvent par une hyperkaliémie
1- Manifestations extracardiaques :
– Digestives : vomissements ; troubles du transit
– Oculaires : dyschromatopsie au jaune, au vert, scotome, halo coloré
– Neurologiques : céphalées, insomnie, névralgie du V, convulsion, dépression
– Plus rarement : exanthème ; gynécomastie ; spasme artériel diffus
2- Manifestations cardiaques :
– Troubles de la conduction Av (BAV…) et Troubles du rythme auriculaire, ventriculaire
– Tachysystolie auriculaire toujours évocatrice ; flutter ou fibrillation auriculaire plus rares
– Tachycardie jonctionnelle
– ESV, ESA, TV, FV
– Tachycardie ventriculaire bidirectionnelle (plusieurs foyers d’automatisme)
– A un stade tardif, troubles conductifs intraventriculaires et inexcitabilité
* Traitement :
– Arrêter toute administration de digitalique et prélèvement sérique
– Lavage gastrique si prise médicamenteuse avant 3 heures.
– Sérum glucosé à 5% en perfusion
– Apport potassique systématique sauf si hyperkaliémie initiale, insuffisance rénale, troubles conductifs de haut degré.
– Montée d’une sonde d’entraînement électrosystolique en cas de BAV complet avec rythme d’échappement lent
– Atropine si troubles de conduction mineures (bradycardie sinusale, BSA, BAV mineur)
– Immunothérapie en cas d’intoxication massive avec signes de gravités (Anti-Fab)
– Dihydantoïne en cas de troubles du rythme ventriculaires ou lidocaïne (amiodarone, propranolol peuvent être utilisés également)
C- Indications et contre-indications :
1- Indications :
* Insuffisance cardiaque congestive : plus efficace quand le cœur est dilaté, qu’il existe une ACFA, que le patient n’est pas en hypovolémie, que l’IC n’est pas terminale.
* Troubles du rythme supraventriculaire
C’est l’indication préférentielle des digitaliques : FA, flutter
2- Contre-indications :
– BAV de haut degré non appareillé
– Maladie rythmique auriculaire et les dysfonctions sinusales
– Tachycardies ventriculaires
– ESV répétitifs, polymorphes
– Syndrome de Wolff-Parkinson-White
– Troubles ioniques : hypokaliémie, hypercalcémie
– Cardiopathie obstructive ou restrictive
– Rétrécissement aortique.
3- Propriétés pharmacocinétique :
Digitoxine (Digitaline®) :
Liposolubilité plus importante => Résorption digestive quasi complète ; presque entièrement métabolisée par le foie ; élimination biliaire et urinaire ; fixation importante aux protéines plasmatiques (90%) => demi-vie plasmatique plus important (4 à 6 jours)
Digoxine (Nativelle®) :
Hydrosolubilité plus importante => Résorption digestive moins importante (< 80%) ; fixation protéique faible (20%) ; métabolisme hépatique faible (10%) ; élimination rénale plus importante. ½-vie = 36 heures
Lanatoside (Cédilanide®) :
Comme le digoxine
– Compétition entre le potassium et les digitaliques au niveau de la cellule myocardique : baisse de la concentration locale en ions K+ entraîne une fixation accrue de digitalique
– Les autres inotropes positifs : amines sympathiques et apparentées, glucagon, inhibiteurs des phosphodiestérase, agoniste des canaux sodiques
