A- Diurétiques hypokaliémiants :
1- Diurétiques de l’anse :
* Molécules : furosémide ; bumétanide
* Site d’action : segment large de la branche ascendante de l’anse de Henlé.
* Action : Il inhibe la réabsorption de NaCl (25 à 30% du sodium filtré)
NB -> cette action persiste chez l’insuffisant rénal
2- Thiazidiques et apparentés :
* Molécules : hydrochlorothiazide ; indapamide (Fludex®)
* Cible : la partie initiale du tube distal (segment de dilution)
* Action : inhibe la réabsorption du sodium et du chlore ; l’action saldiurétique est progressive et modérée (5 à 10 % du Na+ filtré).
* Autres : faible activité inhibitrice de l’anhydrase carbonique => augmentation de l’excrétion des bicarbonate. baisse de la calciurie.
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique -> acétazolamide (Diamox®) : utilisé pour sans effet sur l’équilibre acidobasique et pour son action extrarénale (glaucome)
B- Diurétiques hyperkaliémiants :
Molécules :
* Antagonistes de l’aldostérone -> spironolactone ; canrénoate de potassium (Soludactone®)
* Diurétiques directs -> amiloride (Modamide®) ; triamtérène (en association)
* L’association de l’un de ces diurétiques avec un thiazidique permet de limiter la perte urinaire de K+ (Modurétic®)
– Ces médicaments agissent au niveau du tube contourné distal pour inhiber la réabsorption du sodium en échange de l’excrétion du potassium
– Les diurétiques non antagonistes de l’aldostérone inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaires distales
– Effets : augmentation modérée de l’excrétion du Na+ avec diminution de l’excrétion du K+ et H+ -> les urines deviennent alcalines, l’ammoniénémie et l’acidité titrable diminuent alors que l’excrétion de bicarbonate.
– Le spironolactone majore la calciurie.
– Le spironolactone possède des effets extrarénaux : cardiaque (diminution de l’HVG et prévention de la fibrose) ; effet antiandrogénique.
* Remarques
– Les diurétiques diminuent dans un premier temps la volémie et dans un second temps les résistances périphériques
– Œdème et ascite du cirrhotique -> spironolactone souvent associée au furosémide
– Indication des thiazidiques en cas de lithiase -> diminution de l’excrétion urinaire du calcium
– Les diurétiques de l’anse majorent les effets oto- et néphrotoxiques des aminosides
– L’association de plusieurs diurétiques hypokaliémiants majorent l’effet hypokaliémiant.
– L’association d’un diurétique à un AINS peut induire une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë et déshydratation.
C- Effets indésirables :
– Les diurétiques thiazédiques et les diurétiques de l’anse peuvent réduire la tolérance au glucose et favoriser l’apparition d’un diabète ; les thiazédiques sont susceptibles d’aggraver un diabète préexistant ; l’effet hyperglycémiant pourrait être dû à une action glycogénolytique
– L’hyperuricémie se voit chez la plus part des sujets traités par diurétiques hypokaliémiques.
– Les thiazidiques diminuent l’excrétion rénale du calcium => hypercalcémie. A l’inverse, le furosémide augmente la calciurie et favorise la néphrocalcinose et lithiase calcique.
– L’emploi au long cours des diurétiques thiazédiques entraîne une augmentation des triglycérides et du cholestérol.
– Pancréatite aiguë -> hydrochlorothiazide
– Dysménorrhée et gynécomastie -> spironolactone
– Alcalose métabolique hypokaliémique
– Acidose métabolique hyperkaliémique
D- Indications :
– HTA
– Insuffisance cardiaque (diurétiques de l’anse ; spironolactone)
– OAP (furosémide IV)
– Œdèmes et ascite des cirrhotique : spironolactone (souvent associé au furosémide)
– Lithiases calciques -> thiazidiques (ils diminuent la calciurie)
– Hypercalcémie aiguë -> le furosémide est utile
– Glaucome aigu -> inhibiteur de l’anhydrase carbonique (Diamox)