– la multiplicité des étiologies : plus d’une centaines d’affections ;
– la clinique parfois incomplète, atypique ou trompeuse : affections extradigestives, irradiations « aberrantes » ou variables dans le temps ;
– en médecine générale, l’examen clinique initial doit permettre de prendre les décisions adaptées (hospitaliser d’emblée ? calmer et revoir le patient ?).
CLINIQUE :
Reconnaître une urgence vitale :
Rechercher les signes de gravité ou de mauvaise tolérance : signes de choc hémorragique ou infectieux (pâleur, sueurs, pouls filant, hypotension, dyspnée, marbrures, cyanose).
Dans tous ces cas : hospitalisation avec appel SAMU pour transport médicalisé, gestes de réanimation à débuter immédiatement (voie veineuse, O2 , traitements symptomatiques…).
En pratique, ces situations sont assez rares.
Observer le patient et son entourage !
La position en chien de fusil se voit dans les pancréatites aiguës, une agitation dans les crises de colique néphrétique, les occlusions. L’économie de mouvement est retrouvée dans la péritonite. La position cuisse droite fléchie évoque le psoïtis des appendicites rétrocæcales. Attention à la position assise, mieux supportée que le décubitus dans les pathologies thoraciques.
Il faut évaluer le contexte social (capacités de l’entourage à la surveillance), surtout chez les personnes âgées et les enfants) ; une hospitalisation peut être décidée sur ces critères.
L’interrogatoire doit rester un temps essentiel :
Antécédents de pathologie digestive connue, interventions chirurgicales, traitements (AINS, aspirine, etc.).
Antécédents familiaux de cancers, maladies métaboliques ; terrain (vasculaire, diabétique), origine ethnique, etc.
La symptomatologie doit être précise : localisation initiale de la douleur et mode de début, type de douleur, facteurs d’exacerbation ou de soulagement (position, vomissements…), irradiations douloureuses, signes généraux et associés (fièvre, troubles digestifs).
Prendre le temps de la palpation abdominale :
Inspecter (cicatrices, voussures, traumatismes..), ausculter (bruits hydro-aériques, souffles vasculaires).
L’exploration débute par la région décrite comme la moins douloureuse. L’examen doit explorer les différentes zones de l’abdomen en recherchant une douleur provoquée, une masse, une défense ou une contracture. Cet examen sera suivi des touchers pelviens et de l’inspection des orifices herniaires. La percussion recherchera un épanchement, une matité (globe vésical) voire un tympanisme (dilatation aérique viscérale).
Examiner de façon complète, ne pas méconnaître une cause médicale :
– Examen cardiopulmonaire : pathologies dont l’expression peut être abdominale.
– Examen neurologique et rachidien : un syndrome radiculaire, une anomalie des réflexes de la sensibilité, un syndrome pyramidal, des troubles sphinctériens.
– Au niveau cutané, il ne faut pas laisser passer une mélanodermie, un purpura, des bulles au niveau des régions exposées, un prurit.
Chez la femme en période d’activité génitale :
Les douleurs abdominopelviennes doivent faire évoquer la grossesse et ses complications. En pratique, seront notés la date des dernières règles, la contraception, les signes accompagnateurs (fièvre, pertes gynécologiques, métrorragies, nausées, etc..), les antécédents gynécologiques et obstétricaux.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
Les investigations utiles, en première intention :
– Biologie : NFS, VS, CRP, ionogramme, glycémie, créatinine, calcémie, transaminases, LDH, amylases. Au moindre doute, chez une femme en âge de procréer, βHCG, bandelette urinaire et Hémoccult.
– ECG au moindre doute (surtout sur terrain vasculaire).
– Imagerie : deux examens clés : l’échographie et le scanner.
L’imagerie traditionnelle RP, ASP.
La coelioscopie est réalisée en cas d’échec des autres moyens d’investigations non invasifs.
Une laparotomie exploratrice peut être effectuée en urgence devant un tableau abdominal aigu avec aggravation rapide de l’état général du patient et abdomen « chirurgical » à la palpation.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
Urgences chirurgicales :
Elles sont fréquentes et ne souffrent pas l’erreur. S’il existe un état de choc, il s’agit le plus souvent de chocs hémorragiques (GEU rompue, perforation d’organe, rupture d’anévrysme, infarctus mésentérique..) avec nécessité d’admission directe en salle d’opération. Il peut s’agir également de chocs septiques, de pancréatites graves.
Chez la femme en période d’activité génitale, toujours envisager :
– Une GEU : douleur abdominale + Métrorragie + βHCG positive + utérus vide à l’écho : la prise en charge est le plus souvent chirurgicale.
– La torsion d’un kyste ovarien, symptomatologie entraînant une réaction péritonéale pouvant mimer une crise appendiculaire. La coelioscopie prend ici tout son intérêt, à la fois sur le plan diagnostic et thérapeutique.
– Une infection aiguë utérine ou annexielle : endométrite pouvant survenir après un geste invasif (curetage, IVG…) ou secondaire à une contamination type MST (mycoplasme, Chlamydiae trachomatis, gonocoque, etc.).
– La nécrobiose d’un myome, éventuellement.
Ne pas méconnaître les étiologies médicales à l’origine de tableaux :
abdominaux aigus
– Causes infectieuses : pneumopathie atypique, yersiniose, colite pseudomembraneuse. Tableaux digestifs parfois bruyants du Mycoplasma pneumoniae, fièvre Q, typhoïde, mycoplasme.
– Causes endocriniennes et métaboliques : insuffisance surrénalienne aiguë. Acidocétose diabétique.
Plus rarement les crises abdominales aiguës d’une porphyrie aiguë intermittente, de l’oedème angioneurotique de la maladie périodique.
– Causes hématologiques : penser à l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, à la drépanocytose.
– Les vascularites digestives de la PAN ou du purpura rhumatoïde sont exceptionnelles mais ne doivent pas être opérées.
– Causes toxiques : saturnisme, intoxications aiguës au mercure, à l’arsenic.