CLINIQUE :
L’interrogatoire et l’examen clinique complet sont, comme dans les douleurs abdominales aiguës, très importants.
Un élément clinique peut être décisif dans le choix des examens et représenter le fil d’Ariane de la quête étiologique.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
Ils seront guidés par la clinique et par la localisation et le type de la douleur.
L’échographie abdominale, les examens endoscopiques et le scanner abdominal sont les principaux examens, qui seront un jour réalisés chez ces douloureux chroniques. Il faut cependant souligner qu’ils sont, dans ce domaine, bien souvent négatifs.
Parfois seule l’exploration chirurgicale par coelioscopie sera à même de réaliser un diagnostic étiologique chez un patient qui présente une symptomatologie douloureuse depuis des mois.
ÉTIOLOGIES :
Le contexte, et la localisation de la douleur paraissent être les meilleurs guides.
Douleur épigastrique et périombilicale chronique :
– Pathologie gastroduodénale et biliopancréatique en premier lieu : échographie et endoscopie haute.
– Parasitose intestinale : recherche de lamblia, d’ascaris, de ténia, sans oublier l’anisakiase (ingestion de poissons crus).
– Pathologie du grêle :
• maladie coeliaque : s’il existe un syndrome de malabsorption associé ;
• tumeur du grêle, bénigne ou maligne de diagnostic très difficile : transit radiologique ou fibroscopie ou capsule endoscopique ;
• diverticule de Meckel plus souvent découvert en coelioscopie que sur le transit radiologique.
– Une artérite mésentérique doit être évoquée sur un terrain vasculaire devant des douleurs rythmées
par les prises alimentaires.
Douleur de l’hypochondre droit :
– Pathologie hépatobiliaire et pancréatique : échographie, scanner, voire bili-IRM.
– Périhépatite ou syndrome de Fitz Hugh Curtis secondaire à une infection génitale plus souvent due à Chlamydia trachomatis qu’au gonocoque, confirmée par la sérologie et la laparoscopie.
– Un foie cardiaque avec dilatation des veines sus-hépatiques à l’échographie.
– Un syndrome de Budd-Chiari : thrombose des veines sus-hépatiques confirmée par l’angioscanner.
– Une hépatite aiguë virale ou plus souvent alcoolique.
– Une parasitose : hydatidose, distomatose avec éosinophilie sanguine et confirmation sérologique.
– Penser à la fréquente distension aérique angulaire droite (le côlon droit est le lieu des fermentations !) qui sera diagnostiquée après avoir éliminé une pathologie tumorale.
Douleur chronique de l’hypochondre gauche :
– Pathologies gastriques, pancréatiques et coliques .
– Une colite ischémique confirmée par la coloscopie et l’artériographie.
– Une colite pseudomembraneuse en général post-antibiothérapie, confirmée par la coloscopie et la mise en évidence bactériologique du clostridium difficile et de ses toxines sur l’analyse des selles.
– Une affection non digestive : rate, rein, plèvre, poumons à explorer par échographie, et scanner thoraco-abdominal.
Douleur chronique de la fosse iliaque droite :
– Outre la pathologie colique fonctionnelle et organique , tumorale, infectieuse ou inflammatoire.
– Une tuberculose péritonéale confirmée par laparoscopie avec biopsies et mise en évidence du BK aux cultures bactériologiques.
– Une pathologie urogénitale confirmée par échographie, scanner, UIV, cystoscopie, hystérosalpingographie et coelioscopie.
Douleur chronique de la fosse iliaque gauche :
Étiologies intra- et extra-abdominales :
PATHOLOGIES INTRA–ABDOMINALES :
– Les hématomes des muscles grands droits et psoas : chez les patients sous anticoagulants, à rechercher par échographie.
– La carcinose péritonéale souvent précédée d’un météorisme, difficile à évoquer en l’absence de cancer connu, l’échographie et le scanner sont souvent mis en échec et la laparoscopie s’avère indispensable.
– La maladie adhérentielle du péritoine ou le matériel oublié en cas d’antécédents chirurgicaux abdominaux.
– La fibrose rétro-péritonéale objectivée par le scanner.
PATHOLOGIES EXTRA–ABDOMINALES :
– Les porphyries et notamment la porphyrie aiguë intermittente avec élimination urinaire des précurseurs : acide Δ amino-lévulinique et porphobilinogène et mise en évidence du déficit enzymatique.
– La maladie périodique à évoquer en cas d’antécédents familiaux identiques chez un patient originaire de l’est du bassin méditerranéen. Efficacité du test à la colchicine et recherche du gène.
– Les hypertriglycéridémies , notamment si elles dépassent 10 g/L, par le biais d’une réaction pancréatique.
– Les hypercalcémies , quelle qu’en soit la cause.
– Les hémolyses qui évoluent par poussées, surtout la drépanocytose, la maladie de Machiafava- Micheli…
– Le saturnisme devenu très rare : diagnostic par dosage de la plombémie et plomburie.
– Les vascularites digestives peuvent évoluer par poussées dans la périartérite noueuse, le purpura rhumatoïde. En principe, il existe un contexte évocateur et une évolution assez aiguë, mais il arrive que le diagnostic soit fait par les endoscopies ou la laparoscopie.
– Certaines atteintes neurologiques : le zona avant l’éruption caractéristique, certaines radiculalgies (diabète, infections, rares tumeurs).