Le cancer est une maladie évolutive caractérisée par des atteintes multiples et conduisant dans un cas sur deux à un décès douloureux. La douleur pouvant être pariétale, viscérale ou osseuse est liée à l’évolution du cancer par sa progression locale, régionale ou métastatique. Les métastases osseuses sont la cause la plus fréquente de douleur chronique chez le malade cancéreux. Les sites les plus fréquents de ces métastases osseuses sont les vertèbres (70 % dorsales, 20 % lombo-sacrées, 10 % cervicales), le bassin, le fémur, le crâne. Le myélome multiple, les cancers du sein, de la prostate et des poumons sont les causes les plus fréquentes des métastases osseuses.
La physiopathologie et les moyens de défense de l’organisme sont les mêmes que dans la douleur non cancéreuse.
ÉVALUATION DE LA DOULEUR :
L’évaluation de la douleur est identique à celle des douleurs non cancéreuses.
– Échelle des mimiques pour l’enfant de moins de 3 ans qui comporte une série de visages exprimant des degrés croissant de douleur.
– Échelles des cubes pour l’enfant de plus de 3 ans : planche comportant 6 cubes de poids et de taille croissant. On demande à l’enfant de choisir le cube qui représente le mieux sa situation douloureuse en sachant que le cube le plus gros représente l’intensité de la douleur la plus forte.
– Le questionnaire douleur de Saint Antoine (QDSA). Il comporte 61 qualificatifs répartis en 17 sous-classes :
• 9 sensorielles ;
• 7 affectives ;
• 1 évaluatrice.
Ce questionnaire permet en plus d’évaluer l’intensité de la douleur, d’apprécier le vécu de la douleur (vécu anxieux et dépressif).
TRAITEMENT DE LA DOULEUR :
Le traitement est identique à celui des douleurs non cancéreuses.
Les recommandations de l’OMS :
NIVEAU 1 :
Non opioïdes pour douleurs légères à modérées :
• Salicylés
• AINS
• Paracétamol
Si échec
NIVEAU 2 :
Opioïdes pour les douleurs modérées à sévères et/ou échec des antalgiques de niveau 1.
– Dextropropoxyphène codéiné paracétamol ou aspirine
– Tramadol
Si échec
NIVEAU 3 ;
Opioïdes forts pour douleurs intenses et/ou échec des antalgiques de niveau 2
• Agoniste partiel (buprénophine)
• Agoniste antagoniste (nalbuphine)
• Agonistes purs (chlorydrate de morphine, sulfate de morphine, fentanyl, dextromoramide)
Utilisation des opioïdes forts :
Morphine LP :
– Moscontin comprimés non sécables dosés à 10-30-60-100 et 200 mg à donner matin et soir à heure fixe.
– Skenan : gélules que l’on peut ouvrir pour les patients porteurs de sonde gastrique, dosées à 10-30- 60-100 et 200 mg
Le passage d’un antalgique de niveau 2 aux opioïdes forts fait commencer à la posologie de 30 mg matin et soir.
– Comprimés de morphine dosée à 10 et 20 mg (Actiskénan ; Sévrédol) servant de doses « Joker ». Si le patient a des douleurs vives dans la journée ou dans la nuit, il peut prendre une dose, soit 1 cp. En fonction des doses utilisées, il faudra augmenter les doses de morphine LP matin et soir.
– Morphine sous-cutanée (ampoules : 1 mL/10 mg ; 1 mL/20 mg ; 5 mL/50 mg ; 10 mL/100 mg ; 10 ml/200 mg) rapportée au poids ; les doses chez l’enfant et l’adulte sont équivalentes correspondant à 0,5 mg/kg/j. Elle sera utilisée toutes les 4 à 6 heures.
Chez les patients ayant déjà de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne équivalente sera la moitié de la dose orale administrée.
– Morphine IV (ampoules idem au sous-cutanée) : posologie : 0,3 mg/kg/j en perfusion continue La posologie quotidienne sera du 1/3 de la dose orale administrée.
Pour les patients ayant des douleurs intenses, à la perfusion continue seront associés des bolus à la demande du patient correspondant à une heure de perfusion. Chaque bolus sera espacé d’au moins 10 à 15 mn. Si la douleur n’est pas contrôlée, il convient d?augmenter la posologie quotidienne de morphine de 30 à 50 %.
Il n’y a pas de limite supérieure tant que les effets secondaires peuvent être contrôlés. Tout traitement morphinique entraîne la prescription systématique d’un antiémétique et d?un laxatif pour éviter les nausées et la constipation.
– Fentanyl transdermique : Durogésic patch dosé à 25, 50, 75, 100 μg/heure à utiliser en cas de douleur stable et/ou si la morphine présente des effets secondaires mal gérés. Il ne commence à faire effet qu’à partir de la 11e heure et sa durée d’efficacité est de 72 heures.
Les équivalences entre morphiniques et Durogésic :
Morphine orale mg/j Durogésic μg/h
45-134 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
– Sophidone LP gellules à 4-8-16 et 24 mg en sachant que 1 mg de sophidone équivaut à 7,5 mg de morphine. La concentration est obtenue en 4 à 5 heures et la libération se fait en 12 heures .
Le produit se donne matin et soir et on peut le donner chez l’enfant > 7 ans.
Les modalités légales de prescription des opioïdes forts :
La prescription doit se faire sur une ordonnance sécurisée, elle doit être écrite en toute lettre limitée à un maximum de 28 jours sauf pour la morphine injectable qui est limitée à 7 jours .
Les coanalgésiques :
– Antidépresseurs : type Laroxyl 0,3 à 2 mg/kg/j administré le soir.
– Anticonvulsivant type Rivotril 0,03 à 1 mg/kg/j.
– AINS, type Voltarène ou Profénid .
– Corticoïdes : Solupred per os ou Solumedrol IV.
– Anxiolytiques.
