« La douleur est un phénomène perceptif, désagréable, multidimensionnel, sensoriel, affectif qui signale la possibilité d’un dommage physique. » (Bourreau)
Après 3 à 6 mois d’évolution, une douleur passe de l’état de symptôme aigu à l’état de symptôme chronique.
On distingue 3 composantes dans un phénomène douloureux :
– La composante nociceptive :
La douleur répond à une agression par un excès de stimulation des récepteurs périphériques. Elle est provoquée par des traumatismes, des infections, des agressions chimiques ou inflammatoires. Une lésion tissulaire entraîne la libération de plusieurs groupes de médiateurs comme la bradykinine, l’histamine, la sérotonine, les prostaglandines qui jouent un rôle sur le seuil d’activation des récepteurs nociceptifs
– La composante neurogène :
Elle répond à l’atteinte partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central. Il s’agit d’une douleur par déafférentations qui évoque une atteinte médullaire, le premier contrôle de la douleur
– La composante psychogène :
Le dysfonctionnement neuropsychique peut se présenter sous deux formes :
• une douleur résultant d’un dysfonctionnement de la perception sensorielle du corps associée à un trouble de la personnalité (hystérie, hypochondrie, dépression) ;
• une douleur fonctionnelle surajoutée à une douleur nociceptive ou neuropathique.
Les moyens de défense de l’organisme
Le message douloureux est modulé par plusieurs systèmes : le système sympathique, les voies neurologiques sensitives, et le système immunitaire. Au niveau central, le message douloureux est soumis à l’influence d’un contrôle spinal qui essaie d’inhiber la libération du neuromédiateur médullaire de la douleur et un contrôle supra spinal qui assure un blocage descendant à tous les étages de la corne postérieure de la moelle de la montée du signal douloureux. Enfin, il ne faut pas oublier l’intervention du psychisme qui peut s’opposer à un ressenti trop douloureux.
CLINIQUE :
Évaluation de la douleur :
– Interrogatoire : reconstitue l’historique de la douleur .
– Examen clinique : détermine l’intensité de la douleur, son siège, ses irradiations, son type, son retentissement. Les effets de la palpation et des mouvements actifs et passifs sur la douleur.
– Évaluation : les buts de l’évaluation d’une douleur sont de deux ordres :
• quantitatif pour apprécier l’importance et la sévérité du phénomène ;
• qualitatif pour apprécier la contribution respective de chacune des composantes.
L’utilisation d’échelles a permis d’évaluer l’intensité de la douleur :
– Échelle verbale :
• J’ai beaucoup plus mal.
• J’ai plus mal.
• J’ai aussi mal.
• J’ai moins mal.
• J’ai beaucoup moins mal.
– Échelle visuelle analogique (EVA) :
Il s’agit d’une ligne horizontale (ou verticale) de 10 cm avec à ses deux extrémités un repère qualitatif (pas de douleur et douleur maximale). Au verso, cette règle est graduée en millimètres ce qui permet de quantifier le degré de douleur du patient. Le patient, pour évaluer, se sert du côté qualitatif et le médecin interprète avec le côté mesuré par le curseur. Une douleur supérieure à 3 nécessite une réévaluation du traitement antalgique.
TRAITEMENT :
Attitude thérapeutique :
Elle répond à quelques principes :
– choisir un antalgique correspondant au mécanisme et à l’intensité de la douleur ;
– administrer l’antalgique avec une posologie suffisante et à horaires fixes ;
– adapter la voie d’administration en fonction de l’état du patient ;
– respecter les contre-indications pour éviter les effets indésirables ;
– expliquer le traitement au patient, voire à la famille ;
– ne pas oublier de traiter la cause si cela est possible.
Médicaments :
– Les antalgiques, antipyrétiques dont le chef de file est le paracétamol utilisé à 1 g 4/24 heures.
Son action est majoritairement centrale. Il inhibe l’activité de la cyclooxygénase cérébrale nécessaire à la synthèse des prostaglandines.
– Antalgiques, antipyrétiques et AINS comme l’aspirine, l’ibuprofène, le kétoprofène et les corticoïdes.
– Antalgiques morphiniques faibles comme le Diantalvic , le Propofan . Tous les produits associant paracétamol + codéïne le Tramadol.
– Antalgiques morphiniques forts qui ont peu de place dans ce type de douleur sauf cas exceptionnel de maladies rhumatismales particulièrement algiques et résistantes aux autres antalgiques.
– Antidépresseurs comme les IRS et les tricycliques.
– Les antiépileptiques très actifs sur les douleurs de désafférentation ou les douleurs neuropathiques.
