C’est une manifestation souvent révélatrice de maladie cardiovasculaire, mais elles peuvent aussi traduire des affections pulmonaires, digestives, musculosquelettiques.
CLINIQUE :
L’interrogatoire :
– Précise les antécédents cardiovasculaires et pulmonaires du patient, les médicaments.
– La douleur cardiaque est typiquement décrite par le patient avec un geste de main caractéristique (mains ouvertes ou poing serré), alors que la douleur pleurale sera décrite comme un point de côté.
Mais il faut faire préciser au patient le type de la douleur :
• son siège exact et ses irradiations ;
• ses caractères : constriction, brûlure, poids… ;
• son intensité et sa durée ;
• ses facteurs déclenchants, son horaire et ses facteurs sédatifs.
La tolérance de la douleur sera appréciée par des critères objectifs :
• la pression artérielle ;
• la fréquence cardiaque ;
• l’existence d’une cyanose, de sueurs ;
• l’état de conscience et l’angoisse générée.
L’examen clinique est orienté sur la sphère cardiaque et respiratoire, mais doit être complet.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
Deux sont indispensables : l’électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire qui permettent à eux seuls la majorité des diagnostics.
Les autres examens sont orientés par la clinique : dosage des D-dimères, échodoppler des membres inférieurs, dosage des enzymes cardiaques, fibroscopie gastrique…
ÉTIOLOGIES :
Affections conduisant à une hospitalisation en urgence :
INFARCTUS DU MYOCARDE :
La douleur est typiquement constrictive, rétro sternale, irradiant vers les bras et la mâchoire inférieure.
Douleur intense, prolongée et résistant à la trinitrine. Il faut savoir que le premier ECG réalisé en urgence peut n’être que peu modifié. Les caractéristiques de la douleur, l’angoisse qu’elle engendre doit être suffisante pour alerter.
ANGOR :
Soit d’effort, soit de premier décubitus, soit spontané, il donne une douleur à peu près identique mais cède en moins d’une minute après l’administration de trinitrine sublinguale. Dans l’angor d’effort, la douleur cesse à l’arrêt de l’effort.
Les caractéristiques de la douleur coronarienne sont très précises et très fiables pour le diagnostic.
EMBOLIE PULMONAIRE :
La douleur est soudaine, en principe latéro-thoracique, accentuée par la toux ou la respiration. Ici la clinique est moins rentable, il faut s’attacher aux signes d’examen, tachycardie, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque droite, de phlébite des membres inférieurs (doppler veineux).
Il faut s’attacher à l’angoisse du patient, aux circonstances évocatrices (post-opératoire, alitement, antécédents thromboemboliques…).
PNEUMOTHORAX :
Douleur thoracique brutale, sans fièvre, dyspnée et toux sèche. L’examen est caractéristique dans un pneumothorax complet : hypersonorité, abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales.
Pour un pneumothorax partiel, seule la radiographie sera parlante.
DISSECTION AORTIQUE :
Elle est souvent trompeuse. Typiquement la douleur est violente, prolongée à type de déchirement ou en coup de poignard, rétrosternale avec irradiation dorsale. En fait, se méfier de toute douleur médiane à irradiation ascendante, parfois jusque dans le nez… L’examen recherchera un souffle d’insuffisance aortique, la diminution ou l’abolition d’un pouls, une asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs, une HTA.
PANCRÉATITE :
La douleur irradie dans le dos, il existe souvent un iléus paralytique (distension abdominale, nausées…), de la fièvre, une tachycardie, une petite défense épigastrique.
Affections ne conduisant pas à une hospitalisation en urgence :
PÉRICARDITE :
Souvent virale, elle détermine une douleur médico-thoracique ; l’existence fréquente d’un frottement, l’ECG et l’échocardiographie permettent le diagnostic. Un traitement anti-inflammatoire est habituel, le plus souvent sans hospitalisation. Seule la survenue d’une tamponnade imposerait une hospitalisation urgente.
DOULEURS D’ORIGINE PLEUROPULMONAIRE :
Pneumopathies et bronchites peuvent donner des douleurs thoraciques mais il faut toutefois toujours évoquer en premier lieu et éliminer une embolie pulmonaire dans ces cas.
DOULEURS D’ORIGINE DIGESTIVE :
– Reflux gastro-oesophagien : brûlures rétrosternales à irradiation ascendante, favorisée par l’antéflexion.
– Ulcère gastroduodénal : douleur d’horaire caractéristique, calmé par la prise alimentaire.
DOULEURS D’ORIGINE PARIÉTALE :
Ce sont des douleurs localisées, réveillées par la pression, déclenchées par certains mouvements.
D’origine articulaires (articulations chondro-costales) ou musculaire (muscles inter costaux), osseuse (cotes, sternum).
DOULEURS D’ORIGINE NEUROLOGIQUE :
Affections au dessus de C6 :
– Zona : douleur à type de brûlure superficielle sur le trajet d’un ou plusieurs dermatomes ;
– Névralgies intercostales ;
– Rarement pathologie rachidienne.
TRAITEMENT :
Il dépend du diagnostic étiologique, il faut toujours calmer une douleur thoracique éventuellement avec de la morphine.
