La ponction pleurale est la plupart du temps indispensable à la recherche du diagnostic étiologique.
Celui-ci est souvent facile avec le contexte mais peut s’avérer difficile, lorsqu’il s’agit d’un symptôme isolé et quand plusieurs causes se conjuguent pour entraîner un épanchement séreux.
L’examen clinique est le temps essentiel lorsque le diagnostic n’est pas évident ; il faut rechercher les antécédents et notamment la notion d’un contage tuberculeux, l’existence d’une cardiopathie, l’introduction d’un nouveau traitement. Une altération de l’état général ou l’existence d’une fièvre doivent être notées. L’examen physique doit préciser l’existence d’une insuffisance cardiaque, d’une matité abdominale déclive, d’une organomégalie, d’adénopathies périphériques…
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
La ponction pleurale est la plupart du temps indispensable à la recherche du diagnostic étiologique sauf si la cause est certaine (insuffisance cardiaque) ou si la quantité de liquide est trop peu abondante.
Examen du liquide :
ANALYSE BIOCHIMIQUE :
Différencier exsudat et transsudat est essentiel car si le liquide est un transsudat, il n’est pas nécessaire de pratiquer des examens complémentaires coûteux et invasifs. L’examen clinique permettra le plus souvent d’en déterminer la cause : insuffisance cardiaque surtout.
En principe, et toujours en corrélant la clinique, un taux de protéines > 30-35 g/l est suffisant pour distinguer une pleurésie exsudative. L’utilisation de ce seul critère, cependant, peut entraîner de fausses classifications, en particulier si le patient est sous diurétiques. D’autres dosages et critères seront étudiés dans les cas difficiles (dosage des LDH sanguin et pleural, voire de l’albumine).
EXAMEN CYTOLOGIQUE :
Un liquide lymphocytaire évoque la tuberculose, mais certaines sérites lymphocytaires sont dues à des lymphomes, la distinction entre lymphocytes réactifs et malins étant parfois difficile lors de l’analyse morphologique seule. Les liquides transsudatifs, de l’insuffisance cardiaque, de la cirrhose, du syndrome néphrotique sont peu cellulaires (cellules mésothéliales, mononucléées).
La présence d’une hyperéosinophilie > 10 % est rare. L’hyperéosinophilie évoque un épanchement malin ou toxique (induit par un médicament). L’asbestose, la maladie de Churg et Strauss peuvent donner des épanchements riches en éosinophiles ainsi que la tuberculose.
Une prédominance de polynucléaires est surtout le fait des pleurésies bactériennes.
La recherche de cellules malignes dans les liquides séreux est une préoccupation habituelle car l’apparition d’un épanchement est fréquente dans l’évolution d’un cancer. Les métastases d’un adénocarcinome mammaire sont la cause la plus commune chez la femme, alors que le cancer pulmonaire et le mésothéliome malin rendent compte d’un nombre relativement important de cas dans les deux sexes.
ANALYSES BACTÉRIOLOGIQUES :
Tout liquide prélevé doit être adressé en bactériologie. L’examen direct après coloration de Gram doit être réalisé, ainsi que la mise en culture à la recherche des germes pyogènes habituels et des germes anaérobies.
Le diagnostic de polysérite tuberculeuse est un des diagnostics les plus difficiles. L’examen direct est peu sensible, la culture plus sensible mais encore un peu longue. La sensibilité de la PCR est variable.
Autres examens complémentaires :
Les examens radiologiques standard : radiographie pulmonaire, tomodensitométrique thoracique, sont essentiels au diagnostic étiologique permettant de diriger la poursuite des investigations.
Les biopsies, éventuellement échoguidées ou TDM-guidées ou, si nécessaire, dirigées sous thoracoscopie, ont une meilleure sensibilité diagnostique dans les sérites malignes ou tuberculeuses que les examens cytologiques du liquide ou les biopsies à l’aveugle.
CAUSES D’UN ÉPANCHEMENT PLEURAL :
Épanchements séreux transsudatifs (protides < 30 g/L) :
Ils sont en principe de diagnostic facile sur la clinique, la biologie standard et la radiologie simple et ne demandent pas le recours aux autres examens complémentaires.
Étiologies d’un épanchement séreux transsudatif :
Étiologies :
Cardio-vasculaires :
Insuffisance cardiaque
Péricardite chronique constrictive
Embolie pulmonaire
Obstruction de la VCS
Hépatiques et digestives :
Cirrhose
Insuffisance hépatocellulaire
Hépatite alcoolique aiguë
Entéropathie exsudative
Rénales :
Syndrome Néphrotique
Dialyse péritonéale
Autres :
Dénutrition
Hypothyroidie
Sarcoïdose
Syndrome de Demons-Meigs
L’insuffisance cardiaque congestive est la cause la plus fréquente des transsudats, en règle bilatéraux.
Les cirrhoses sont responsables d’épanchements parfois abondants, en principe toujours accompagnés d’une ascite clinique. Les autres causes sont plus rares.
Épanchements exsudatifs (protides > 30 g/L) :
Trois grandes catégories de causes prédominent, les cancers et les hémopathies, la tuberculose et les causes inflammatoires. La pleurésie y est rarement isolée et le contexte clinique, bien sûr, très contributif au diagnostic
Étiologies d’un épanchement exsudatif :
Cancers :
Poumons
Sein
Tube digestif
Pancréas
Ovaire
Mésothéliome
Lymphomes
Infections :
Parapneumoniques
Tuberculose
Inflammatoires :
Lupus
Polyarthrite rhumatoïde
Fièvre méditerranéenne familiale
Maladie de Still
Sarcoïdose
Les pneumonies infectieuses sont très fréquentes, bactériennes (pneumococcies, germes intracellulaires) ou virales (souvent hyperalgiques). Le contexte permet le plus souvent le diagnostic.
La pleurésie tuberculeuse reste présente dans nos pays, populations migrantes, immunodéprimés.
Les pleurésies métastatiques sont les plus fréquentes des pleurésies exsudatives après 50 ans, le diagnostic du primitif est parfois difficile quand le cancer n’est pas connu et le recours à la biopsie dirigée est souvent nécessaire, c’est le cas également du mésothéliome. Les pleurésies des lymphopathies sont également très fréquentes. Les autres causes sont plus rares.
Certains médicaments sont susceptibles d’entraîner, beaucoup plus rarement une pleurésie : Clozapine,
Taxanes, Dérivés de l’ergot de seigle, Praziquantel, Méthotrexate, Ramipril, Cordarone, Carbamazépine.
Il faut rajouter des causes rares :
– les pleurésies des pathologies sous diaphragmatiques, pancréatites, abcès, dont le diagnostic est en principe évident ;
– les exsudats d’origine cardiovasculaire, postembolique (qui peuvent poser des problèmes diagnostiques), postinfarctus ;
– l’hypothyroïdie, en général profonde et de diagnostic évident, la pleurésie s’accompagne alors assez souvent d’une péricardite indolente.
CAS PARTICULIER D’UNE POLYSÉRITE :
Devant une polysérite, quand le diagnostic ne paraît pas évident, il faut sûrement utiliser au maximum les résultats biochimiques, cytologiques et bactériologiques en prenant soin de les confronter à l’histoire du patient, au contexte épidémiologique et aux signes cliniques.
– Exécuter toujours un prélèvement diagnostique. Il est toujours préférable de prélever en même temps un échantillon de sérum et de les envoyer ensemble au laboratoire.
– Prendre note de l’apparence macroscopique du liquide.
– Distinguer transsudat et exsudat dans les épanchements pleuraux et, dans le cas d’une ascite, confirmer la présence ou l’absence d’une hypertension portale par le GASE.
– Si l’épanchement est un transsudat, les autres tests ne sont d’aucune utilité, donnant souvent des informations trompeuses. Le clinicien doit affirmer ou exclure les causes habituelles comme l’insuffisance cardiaque congestive, la cirrhose hépatique, l’insuffisance rénale et débuter le traitement.
– Si l’épanchement est un exsudat, des examens complémentaires vont être nécessaires et vont dépendre :
• de l’apparence macroscopique du liquide ;
• du tableau clinique ;
• de l’origine du patient : les épanchements tuberculeux sont fréquents dans les pays en voie de développement. L’ADA peut être utile dans ces zones à haute prévalence tuberculeuse, donnant une rapide et utile orientation diagnostique, accélérant ainsi la prise de décision initiale.
Les étiologies des polysérites sont multiples, mais elles restent cependant dominées par les cancers, les hémopathies, la tuberculose et les collagénoses.