CLINIQUE :
L’épididymite aiguë est le tableau le plus habituel, s’installant en un ou deux jours :
– douleur scrotale unilatérale, vive, irradiant vers l’aine ;
– épaississement de l’épididyme, peau rouge et chaude en regard, douleur provoquée au niveau de la queue épididymaire qui est indurée ; le cordon spermatique est tendu et sensible ;
– fièvre inconstante (le plus souvent autour de 38,5 °C) ;
– bilatéralisation seulement dans 10 % des cas.
Dans les cas les plus aigus ou les plus évolués, l’atteinte se propage au testicule réalisant une orchiépididymite aiguë.
L’orchi-épididymite aiguë se traduit :
– par une douleur et une tuméfaction inflammatoire du testicule, rendant difficile la palpation de l’épididyme, qui est mal délimité ;
– avec parfois une lame d’hydrocèle.
L’échographie scrotale montre un épididyme augmenté de volume, de structure hétérogène, à l’enveloppe plus ou moins épaissie, et précise l’état testiculaire.
Il faut rechercher systématiquement une balanite, un écoulement urétral, une prostatite par le toucher rectal.
ÉTIOLOGIES :
Chez le sujet jeune :
Il existe en général un contexte de maladie sexuellement transmissible (MST) :
– un écoulement urétral est fréquent, signant une urétrite (mais non constant) ;
– une prostatite aiguë peut coexister, de même qu’une balanite.
L’examen capital est ici le prélèvement urétral à la recherche de :
– Chlamydia trachomatis (demande de diagnostic rapide, et sérologie) ;
– Gonocoque, isolé ou associé au germe précédent ;
– Ureaplasma urealyticum, Candida, Trichomonas… beaucoup plus rarement.
Il faut proposer systématiquement un dépistage du VIH (et de la Syphilis).
Chez le sujet d’âge mûr et plus encore le sujet âgé :
Le contexte est le plus souvent une pathologie urologique :
– soit connue : rétrécissement urétral, cathétérisme récent, intervention sur la prostate, vessie neurologique, etc. ;
– soit à rechercher : adénome prostatique (± adénomite), prostatite chronique, etc.
L’examen capital est ici l’ECBU avec recueil du premier jet, à la recherche d’une pyurie à germes uropathogènes habituels : Escherichia coli, Proteus, plus rarement streptocoque D, bacille pyocyanique,
Staphylocoque aureus, entérocoques…
Les hémocultures sont rarement positives (une épididymite survenant par voie hématogène au cours d’une bactériémie est exceptionnelle).
L’examen des sécrétions prostatiques recueillies après massage prostatique est très rarement demandé (contre indiqué en cas de prostatite).
Un examen urologique complet est indispensable : échographie, UIV avec urétrographie mictionnelle ou uroscanner, avis spécialisé.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
Chez un adolescent ou un adulte jeune, il faut évoquer une torsion testiculaire (torsion du cordon) : les signes inflammatoires locaux ne s’accompagnent pas de fièvre et le Doppler des vaisseaux spermatiques réalisé au moindre doute montre une abolition du flux.
Chez l’enfant, classiquement il n’y a pas d’orchi-épididymite aiguë (sauf présence d’une uropathie malformative avec infection) : la torsion du cordon est à évoquer +++ : urgence chirurgicale, après réalisation d’un échodoppler.
Autre diagnostic : le cancer du testicule à forme aiguë est exceptionnel.
TRAITEMENT :
Antibiothérapie généralement probabiliste en première intention :
– ceftriaxone (Rocephine), 500 mg en une injection le premier jour, après réalisation des investigations bactériologiques ;
– puis doxycycline (Vibramycine) 200 mg/j en une prise, active sur Chlamydia ;
– ou ofloxacine (Oflocet) 200 mg 2/j, per os ou ciprofloxacine (Ciflox) 500 mg 2/j, per os, entre autres fluoroquinolones.
Ce traitement est maintenu pendant 10 à 15 jours.
Les fluoroquinolones sont très bien adaptées au traitement des épididymites et orchi-épididymites.
Le cotrimoxazole (Bactrim forte) est également un bon traitement, disposant d’une excellente diffusion prostatique.
S’il existe une prostatite associée, la durée du traitement doit être de 4 à 6 semaines.
Dans tous les cas, une adaptation à l’antibiogramme du germe en cause est nécessaire.
Le port d’un suspensoir peut être utile.
Les antalgiques ou les AINS sont indiqués en fonction de la douleur.
La guérison est habituelle. Un petit nodule séquellaire peut persister. Les complications sont rares : abcédation (diabétiques), récidive (si traitement insuffisant).
En cas de MST, il faut traiter le(s) partenaire(s).
Le traitement préventif consiste en l’utilisation de préservatifs pour les MST. En matière de cathétérisme ou d’intervention urologique, antibioprophylaxie et, éventuellement, emploi de sondes de petit diamètre n’obstruant pas le drainage des sécrétions prostatiques.
AUTRES ORCHI–ÉPIDIDYMITES :
D’autres étiologies, beaucoup plus rares, sont possibles.
– La tuberculose : forme subaiguë traînante, antécédents évocateurs, pyurie amicrobienne. Les mycobactéries atypiques peuvent être en cause, ou une complication de la BCG thérapie pour une tumeur de vessie.
– La brucellose donne rarement des orchi-épididymites. Le contexte clinique est en général évocateur, l’ECBU stérile et le sérodiagnostic de Wright positif.
– Au cours du sida peuvent apparaître des orchi-épididymites liées au toxoplasme, au Mycobacterium avium et à des agents fongiques.
– Hors causes infectieuses, diverses maladies systémiques peuvent être impliquées : sarcoïdose, maladie périodique, maladie de Behçet, PAN, purpura rhumatoïde.
– Parmi les médicaments, l’amiodarone (Cordarone ) a été exceptionnellement mise en cause.
– L’orchite ourlienne ne touche pas l’épididyme : elle ne constitue donc pas une orchi-épididymite. Le contexte permet le diagnostic.