La primera dificultad es hacer precisar este síntoma, donde entra una parte de subjetividad. Ni el tamaño, ni la forma, ni el peso de las monturas son marcadores satisfactorios; su frecuencia sería un indicador más fiable (tránsito normal = 3 a 2 L deposiciones por semana). La segunda dificultad es distinguir el estreñimiento del síndrome del intestino irritable (SII), muy frecuente y benigno (tabla 9), de un cuadro patológico que requiere un manejo específico. Los criterios ROMA II pueden ser una ayuda, pero no eliminan la organicidad.
CLÍNICA CLÍNICA:
La decisión de realizar exámenes complementarios esencialmente morfológicos está dictada por el contexto clínico.
Signos de alarma : modificación o aparición reciente de los síntomas, pérdida de peso, fiebre, sangre en las heces, resistencia al tratamiento sintomático.
Factores de riesgo :
– antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon;
– errores dietéticos: ingesta insuficiente de fibra vegetal, ingesta de agua;
– inmovilización o reposo en cama.
Cualquier anormalidad perceptible en el examen físico, incluido el tacto rectal.
ETIOLOGÍAS :
Aparte del SII y la ingesta insuficiente de fibra vegetal y agua, las causas del estreñimiento son muy numerosas y pueden verse a cualquier edad (tabla 10).
También podemos intentar clasificar las etiologías por grupos de edad:
En ninos:
Considere buscar la fisura anal cuya sintomatología dolorosa no siempre se expresa. El examen del ano es difícil y un tacto rectal cuidadoso permite palpar la característica contractura dolorosa del esfínter.
Las anomalías digestivas neuromusculares, intrínsecas o extrínsecas son competencia del gastroenterólogo pediátrico.
En la mayoría de los casos, el estreñimiento del niño no justifica ningún examen adicional. Sólo en caso de fracaso del tratamiento sintomático, o en presencia de signos asociados más generales, se induce a buscar un ataque endocrino o metabólico, una enfermedad como la fibrosis quística, etc.
Finalmente, siempre es necesario pensar en el estreñimiento frente a la encopresis, lo que requiere una verdadera “reeducación” de la sensibilidad rectal.
En adultos jóvenes:
El estreñimiento aislado a veces encaja en un contexto psicopatológico. Algunos autores han encontrado hasta un 30% de antecedentes de abuso sexual infantil en esta población. El hipotiroidismo debe buscarse sistemáticamente.
Algunas malabsorciones pueden presentarse inicialmente con estreñimiento (enfermedad celíaca del adulto).
A partir de 45 años:
Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de estenosis carcinomatosa. El aumento del número de cánceres colorrectales, su mal pronóstico global, justifican amplias indicaciones para la colonoscopia.
en mujeres:
A veces hay que pensar, ante un estreñimiento antiguo agravado, en un trastorno de la estática pélvica. Es muy importante conocer la historia del trauma pélvico obstétrico .
El interrogatorio, el examen clínico y la defecografía permiten distinguir:
– Rectocele: protrusión del recto hacia la cavidad vaginal (distensión de la fascia rectovaginal). La paciente realiza maniobras endovaginales para vaciar el recto;
– el prolapso interno del recto da sensación de vaciado incompleto y puede llevar al paciente a realizar maniobras endoanales para evacuar;
– el perineo descendente: al empujar, el mando visceral se inclina hacia atrás por debajo de la línea pubococcígea y el paciente se ve obligado a ejercer una contrapresión perineal manual para defecar.
En la vejez:
Como en otras edades de la vida, pero con mayor frecuencia, hay que añadir a lo anterior otras causas extracolónicas de estreñimiento:
– hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia renal;
– estreñimiento iatrogénico que justifica un tratamiento preventivo porque el fármaco responsable a menudo no se puede eliminar;
– Colitis isquémica que puede progresar a estenosis;
– colitis diverticular, muy común a esta edad.
TRATAMIENTO :
Cuando parece razonablemente descartable una etiología orgánica, se debe tranquilizar al paciente explicándole que el estreñimiento es siempre un síntoma benigno y no una enfermedad.
El tratamiento se basa principalmente en reglas dietéticas : dieta rica en fibra, bebidas abundantes, ejercicio físico.
Entonces, se puede plantear un tratamiento que combine varias familias de fármacos cuya dosis se adapte individualmente: mucílagos, laxantes osmóticos, lubricantes, pequeños enemas o óvulos, antiespasmódicos, etc.
