CLÍNICA CLÍNICA:
Interrogatorio:
Especifica la historia cardiovascular, el modo de aparición de la disnea, su horario y las circunstancias desencadenantes (esfuerzo).
Examen clínico :
EXAMEN CARDIACO Y VASCULAR:
– Presencia de ruidos añadidos (respiración, galope, frotamiento), presencia de alteraciones del ritmo;
– PA, pulso, extremidades, cianosis;
– Buscar signos de insuficiencia cardiaca derecha: turgencia yugular, reflujo hepatoyugular, edema de miembros inferiores.
EXAMEN PULMONAR :
Foco pulmonar, crepitantes, sibilantes, derrame pleural. Abolición de los ruidos respiratorios, timpanismo.
DISCUSIÓN MÁS GENERAL:
El estado del paciente, su posición, los sudores, la ansiedad.
En general, este primer examen permite definir la urgencia de la situación y evocar un marco diagnóstico: insuficiencia cardíaca, asma, sospecha de embolia pulmonar.
EXÁMENES ADICIONALES :
Las exploraciones complementarias, en el marco de la urgencia y en la práctica diaria, son limitadas: un ECG es la exploración más útil.
Si el episodio agudo ha pasado, las exploraciones serán dirigidas por la clínica:
– Dímeros D en caso de sospecha de embolia, seguido de Doppler de emergencia;
– gases en sangre;
– Radiografía pulmonar.
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO :
Obstrucción de la vía aerea:
DISNEA LARÍNGEA :
Se trata de una disnea inspiratoria, ruidosa, con tirantez y córnea ya veces ictus laríngeo (disnea aguda angustiante, resolutiva y recidivante, ligada a un espasmo de la laringe). Las etiologías son inflamatorias, tumorales o traumáticas. El examen otorrinolaringológico de emergencia hace el diagnóstico.
D ISNEA DE ORIGEN TRAQUEAL :
Es una disnea de ritmo lento con, en principio, una auscultación característica (sibilancias), a veces engañosa, de tipo asmático. Las causas son múltiples, predominando los tumores (cánceres, bocios hundidos, etc.), estenosis postintubación, enfermedad de Wegener, amiloidosis….
El diagnóstico se realiza mediante examen endoscópico y tomografía computarizada de tórax.
CRISIS DE ASMA : _
Es una disnea espiratoria, sibilancias, de alta frecuencia, con signo de distensión torácica, que se presenta con mayor frecuencia por la noche. La auscultación detecta estertores sibilantes en ambos campos pulmonares y se puede notar una tos acompañante con emisión de moco espeso.
Los diagnósticos diferenciales son asma cardíaca en ancianos, brotes asmáticos de sobreinfección bronquial, tumores traqueales bajos en fumadores.
Anomalías vasculares y del parénquima pulmonar:
EMBOLIA PULMONAR:
En los casos típicos, la disnea es aguda, acompañada de dolor torácico lateralizado, que se presenta en un sujeto de riesgo o que ha tenido flebitis reciente. Es una emergencia diagnóstica. El inicio rápido del tratamiento anticoagulante es fundamental tan pronto como surge la sospecha.
– La clínica lamentablemente es engañosa (50% de los casos), el diagnóstico es entonces difícil y es necesario pensarlo sistemáticamente frente a una disnea aguda y afirmarlo o invalidarlo.
Este árbol de diagnóstico es clásico pero difícil de realizar rápidamente en la práctica, de ahí el interés actual en la angiografía por TC torácica helicoidal. La hospitalización suele ser imprescindible.
NEUMOPATÍA P AGUDA :
Este es el diagnóstico diferencial de la embolia pulmonar. Pero la mayoría de las veces la fiebre se acompaña de escalofríos, la disnea es transitoria, los signos pulmonares en foco (clínicos y radiológicos). No hay contexto trombogénico.
SÍNDROMA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA):
Se manifiesta por una disnea de rápida instalación con polipnea y cianosis, siendo imprescindible la hospitalización. La radiografía de tórax muestra un «pulmón blanco», con mayor frecuencia bilateral. Las causas son variadas.
EDEMA AGUDO DEL PULMÓN CARDIOGÉNICO (PAO):
Es disnea con ortopnea, crepitantes laríngeos. El esputo es espumoso y rosado.
La auscultación pulmonar destaca crepitantes inspiratorios que progresan desde las bases hacia los picos. La auscultación cardíaca buscará soplo valvular, taquicardia, galope y arritmia.
El antecedente de cardiopatía ayudará al diagnóstico, en caso contrario es imperativa la búsqueda de un infarto de miocardio (ECG, enzimas cardíacas).
La radiografía de pulmón muestra signos de edema pulmonar, con redistribución vascular hacia los vértices.
PERICARDITIS AGUDA :
Es la disnea con ortopnea, asociada a dolor torácico ya veces signos de descompensación del hemicardio derecho, en el caso de pericarditis constrictiva. La auscultación puede detectar fricción pericárdica. El diagnóstico, evocado en el ECG, se realiza mediante ecocardiografía.
Causas pleurales:
P NEUMOTORAX (PNO):
Disnea súbita con dolor torácico lateralizado, inmóvil, hemitórax timpánico, con abolición del soplo vesicular (MV). La radiografía de pulmón frontal debe incluir una imagen inspiratoria y espiratoria (PNO parcial), y muestra un pulmón retraído.
PLEURESIA ABUNDANTE :
La disnea suele ser progresiva, pero puede volverse aguda si el derrame aumenta rápidamente.
Se acompaña de embotamiento con abolición del soplo vesicular. La radiografía de tórax muestra opacidad. La punción evacuadora y exploratoria es fundamental.
Otra disnea:
– Neurosis de ansiedad: la exploración clínica es normal. Este será un diagnóstico de eliminación.
– Inadaptación al esfuerzo: las pruebas de función respiratoria pueden ayudar, rara vez se trata de disnea aguda.
– Problemas metabólicos: acidosis (disnea de Kussmaül), estado de shock, anemia aguda.
– Disnea de Cheyne-Stokes.