CLÍNICA CLÍNICA:
El interrogatorio y la exploración clínica completa son, como en el dolor abdominal agudo, muy importantes.
Un elemento clínico puede ser decisivo en la elección de los exámenes y representar el hilo de Ariadna de la búsqueda etiológica.
EXÁMENES ADICIONALES :
Se guiarán por la clínica y por la localización y tipo de dolor.
La ecografía abdominal, los exámenes endoscópicos y el escáner abdominal son los principales exámenes que algún día se realizarán en estos pacientes con dolor crónico. Sin embargo, debe enfatizarse que a menudo son negativos en esta área.
En ocasiones sólo la exploración quirúrgica por laparoscopia podrá hacer un diagnóstico etiológico en un paciente que presenta síntomas dolorosos desde hace meses.
ETIOLOGÍAS :
El contexto y la ubicación del dolor parecen ser las mejores guías.
Dolor epigástrico y periumbilical crónico:
– Patología gastroduodenal y biliopancreática primero: ecografía y endoscopia digestiva alta.
– Parasitosis intestinal : búsqueda de lamblia, ascaris, tenia, sin olvidar la anisakiasis (ingestión de pescado crudo).
– Patología del granizo :
• enfermedad celíaca: si existe un síndrome de malabsorción asociado;
• tumor de intestino delgado, benigno o maligno, de muy difícil diagnóstico: tránsito radiológico o fibroscopia o cápsula endoscópica;
• El divertículo de Meckel se descubre con más frecuencia en la laparoscopia que en el tránsito radiológico.
– Una arteritis mesentérica debe evocarse en un terreno vascular frente a dolores rítmicos
a través de la ingesta de alimentos.
Dolor en el hipocondrio derecho:
– Patología hepatobiliar y pancreática : ecografía, escáner, incluso bili-RM.
– Perihepatitis o síndrome de Fitz Hugh Curtis secundaria a infección genital más frecuentemente por Chlamydia trachomatis que por gonococo, confirmada por serología y laparoscopia.
– Un hígado cardíaco con dilatación de las venas hepáticas en la ecografía.
– Síndrome de Budd-Chiari : trombosis de las venas hepáticas confirmada por angio-TC.
– Hepatitis viral aguda o más a menudo alcohólica.
– Parasitosis : hidatidosis, distomatosis con eosinofilia en sangre y confirmación serológica.
– Piense en la frecuente distensión aérica del ángulo derecho (¡el colon derecho es el lugar de las fermentaciones!) que será diagnosticada después de eliminar una patología tumoral.
Dolor crónico en el hipocondrio izquierdo:
– Patologías gástricas, pancreáticas y cólicas.
– Colitis isquémica confirmada por colonoscopia y arteriografía.
– Colitis pseudomembranosa generalmente posterior a la terapia con antibióticos, confirmada por colonoscopia y demostración bacteriológica de Clostridium difficile y sus toxinas en el análisis de heces.
– Una afección no digestiva : bazo, riñón, pleura, pulmones a explorar por ecografía y escáner toracoabdominal.
Dolor crónico en la fosa ilíaca derecha:
– Además de patología funcional y orgánica colónica, tumoral, infecciosa o inflamatoria.
– Tuberculosis peritoneal confirmada por laparoscopia con biopsias y demostración de BK en cultivos bacteriológicos.
– Una patología urogenital confirmada por ecografía, escáner, UIV, cistoscopia, histerosalpingografía y laparoscopia.
Dolor crónico de fosa ilíaca izquierda:
Etiologías intra y extraabdominales:
PATOLOGÍAS INTRAABDOMINALES : _
– Hematomas de los músculos recto y psoas: en pacientes anticoagulantes, a investigar mediante ecografía.
– Carcinomatosis peritoneal a menudo precedida por un meteorismo, difícil de evocar en ausencia de cáncer conocido, la ecografía y el escáner a menudo son derrotados y la laparoscopia es esencial.
– Enfermedad adherente del peritoneo o material olvidado en caso de antecedentes de cirugía abdominal.
– Fibrosis retroperitoneal objetivada por TAC.
PATOLOGÍAS EXTRA ABDOMINALES :
– Porfirias y en particular porfiria aguda intermitente con eliminación urinaria de precursores: ácido Δ aminolevulínico y porfobilinógeno y demostración de deficiencia enzimática.
– La enfermedad periódica a considerar en caso de idénticos antecedentes familiares en un paciente originario de la cuenca del Mediterráneo oriental. Eficiencia de la prueba de colchicina y búsqueda del gen.
– Hipertrigliceridemia, especialmente si supera los 10 g/L, por reacción pancreática.
– Hipercalcemia, sea cual sea la causa.
– Hemólisis que evoluciona en brotes, especialmente anemia de células falciformes, enfermedad de Machiafava-Micheli, etc.
– El envenenamiento por plomo se ha vuelto muy raro: diagnóstico midiendo el nivel de plomo en sangre y plomería.
– Las vasculitis digestivas pueden progresar a través de brotes en periarteritis nodosa, púrpura reumatoide. En principio hay un contexto evocador y una evolución bastante aguda, pero sucede que el diagnóstico se realiza por endoscopia o laparoscopia.
– Ciertas alteraciones neurológicas: culebrilla antes del exantema característico, ciertos dolores radiculares (diabetes, infecciones, tumores raros).