El cáncer es una enfermedad progresiva caracterizada por múltiples ataques y que conduce en uno de cada dos casos a una muerte dolorosa. El dolor que puede ser parietal, visceral u óseo está relacionado con la evolución del cáncer por su progresión local, regional o metastásica. Las metástasis óseas son la causa más común de dolor crónico en pacientes con cáncer. Los sitios más frecuentes de estas metástasis óseas son las vértebras (70% dorsal, 20% lumbosacra, 10% cervical), pelvis, fémur, cráneo. El mieloma múltiple, los cánceres de mama, próstata y pulmón son las causas más comunes de metástasis óseas.
La fisiopatología y las defensas del organismo son las mismas que en el dolor no oncológico.
EVALUACIÓN DEL DOLOR :
La evaluación del dolor es idéntica a la del dolor no oncológico.
– Escala de expresiones faciales para niños menores de 3 años que incluye una serie de rostros que expresan grados crecientes de dolor.
– Escaleras de cubos para niños mayores de 3 años : tablero con 6 cubos de peso y tamaño creciente. Se le pide al niño que elija el cubo que mejor representa su situación dolorosa, sabiendo que el cubo más grande representa la intensidad del dolor más fuerte.
– El cuestionario de dolor de Saint Antoine (QDSA). Tiene 61 calificadores divididos en 17 subclases:
• 9 sensoriales;
• 7 afectivos;
• 1 evaluador.
Este cuestionario también permite evaluar la intensidad del dolor, evaluar la experiencia del dolor (experiencia ansiosa y depresiva).
TRATAMIENTO DEL DOLOR :
El tratamiento es el mismo que para el dolor no relacionado con el cáncer.
Recomendaciones de la OMS:
NIVEL 1 :
No opioides para el dolor leve a moderado:
• Salicilatos
• AINE
• paracetamol
Si falla
NIVEL 2 :
Opioides para el dolor de moderado a intenso y/o el fracaso de los analgésicos de nivel 1.
– Codeína dextropropoxifeno paracetamol o aspirina
– Tramadol
Si falla
NIVEL 3;
Opiáceos fuertes para el dolor intenso y/o el fracaso de los analgésicos de nivel 2
• Agonista parcial (buprenofina)
• Antagonista agonista (nalbufina)
• Agonistas puros (clorhidrato de morfina, sulfato de morfina, fentanilo, dextromoramida)
Uso de opioides fuertes:
Morfina LP:
– Comprimidos sin ranurar de Moscontin en dosis de 10-30-60-100 y 200 mg para administrarse por la mañana y por la noche a horas fijas.
– Skenan: cápsulas que se pueden abrir para pacientes con sondas gástricas, dosificado a 10-30-60-100 y 200 mg
El cambio de un analgésico de nivel 2 a opioides fuertes comienza con la dosis de 30 mg por la mañana y por la noche.
– Comprimidos de morfina en dosis de 10 y 20 mg (Actiskénan; Sévrédol) que sirven como dosis “Joker”. Si el paciente tiene dolor intenso durante el día o la noche, puede tomar una dosis, es decir, 1 tab. Dependiendo de las dosis utilizadas, será necesario aumentar las dosis de morfina LP por la mañana y por la noche.
– Morfina subcutánea (ampollas: 1 mL/10 mg; 1 mL/20 mg; 5 mL/50 mg; 10 mL/100 mg; 10 mL/200 mg) según el peso; las dosis en niños y adultos son equivalentes correspondientes a 0,5 mg/kg/día. Se utilizará cada 4 a 6 horas.
En pacientes que ya toman morfina oral, la dosis diaria equivalente inicial será la mitad de la dosis oral administrada.
– Morfina IV (ampollas como para subcutánea): dosis: 0,3 mg/kg/d en infusión continua La dosis diaria será 1/3 de la dosis oral administrada.
Para pacientes con dolor intenso, la infusión continua se combinará con bolos a petición del paciente correspondientes a una hora de infusión. Cada bolo se espaciará con al menos 10 a 15 minutos de diferencia. Si el dolor no se controla, la dosis diaria de morfina debe aumentarse entre un 30 y un 50 %.
No hay un límite superior siempre que los efectos secundarios puedan controlarse. Cualquier tratamiento con morfina implica la prescripción sistemática de un antiemético y un laxante para prevenir las náuseas y el estreñimiento.
– Fentanilo transdérmico : parche de Durogesic a dosis de 25, 50, 75, 100 μg/hora para utilizar en caso de dolor estable y/o si la morfina presenta efectos secundarios mal controlados. Recién comienza a hacer efecto a partir de la hora 11 y su duración de efectividad es de 72 horas.
Equivalencias entre opioides y Durogesic:
Morfina oral mg/día Durogesic μg/h
45-134 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
– Cápsulas de Sophidone LP en 4-8-16 y 24 mg sabiendo que 1 mg de sophidone equivale a 7,5 mg de morfina. La concentración se obtiene en 4 a 5 horas y la liberación se produce en 12 horas.
El producto se administra por la mañana y por la noche y se puede administrar a niños > 7 años.
Los métodos legales para recetar opioides fuertes:
La prescripción debe hacerse en receta segura, debe estar escrita en cualquier letra limitada a un máximo de 28 días excepto la morfina inyectable que tiene una limitación de 7 días.
Co-analgésicos:
– Antidepresivos: Laroxyl tipo 0,3 a 2 mg/kg/d administrados por la noche.
– Anticonvulsivo tipo Rivotril 0,03 a 1 mg/kg/d.
– AINE, tipo Voltarene o Profenid.
– Corticoides: Solupred per os o Solumedrol IV.
– Ansiolíticos.
