SITUACIONES DE EMERGENCIA Y ENFERMEDADES GRAVES :
Cefaleas postraumáticas del cerebro:
Hay que considerar dos diagnósticos.
HEMATOMA EXTRADURAL (EDH):
La mayoría de las veces consiste en sangre arterial, se sigue temprano de una fractura de cráneo, después de un breve «intervalo libre»: de 10 minutos a 3 horas, 6 horas como máximo. Un dolor de cabeza es a menudo el síntoma inaugural, seguido rápidamente por una alteración de la conciencia o signos de déficit, con o sin anisocoria o midriasis, a veces vómitos, manifestaciones cardiovasculares (AT, arritmias). Todos estos elementos expresan compresión cerebral.
– Se requiere hospitalización de emergencia.
– El diagnóstico será confirmado por el escáner sin inyección de producto de contraste.
– La neurocirugía de emergencia para evacuar el hematoma es el procedimiento curativo.
Cualquier persona con un trauma craneal debe tener imágenes craneales de buena calidad o una tomografía computarizada directamente.
Todo politraumatizado debe tener imágenes del cráneo.
Cualquier fractura de cráneo requiere seguimiento hospitalario, con escáner ante la menor duda.
Cualquier traumatismo craneoencefálico seguido de un trastorno neurológico, digestivo o vegetativo en los minutos u horas siguientes debe hacer sospechar un DEH.
HEMATOMA SUBDURAL ( SDH ):
Está hecho de sangre de origen venoso. Afecta a adultos de mediana edad y notoriamente a adultos mayores. Hay dos tipos :
– SDH aguda (o precoz): el intervalo libre es de unos pocos días. Un dolor de cabeza es fácilmente el síntoma inicial, acompañado de una alteración ideacional (a veces transitoria), de signos neurológicos, vegetativos o digestivos como en la DEH;
– SDH crónico (o tardío) : dos o tres semanas, incluso uno o dos meses después del trauma, que no es necesariamente una fractura, y puede ser completamente olvidado por el paciente.
La hospitalización es urgente.
El diagnóstico se realiza mediante escáner no inyectado , dando lugar a la evacuación de emergencia del hematoma.
Puede haber hematomas intracerebrales traumáticos; en general, la perturbación de la conciencia es inaugural.
Cefaleas sin trauma o estado infeccioso:
Primero deben mencionar:
HEMORRAGIA MENINGEA :
Vinculada en un 60% de los casos a la rotura de un aneurisma arterial cerebral, suele manifestarse por un dolor de cabeza muy súbito, cuyo horario exacto se puede precisar:
– difusa, máxima inmediatamente o en unos pocos minutos, a menudo provocada por el esfuerzo, la ira, la exposición solar excesiva;
– voluntariamente acompañada de una alteración transitoria de la conciencia (obnubilación, confusión, pérdida breve de la conciencia), visión borrosa, vómitos;
– sin fiebre, al menos inicialmente (signo negativo significativo);
– sin rigidez meníngea al principio: la rigidez de nuca suele aparecer en cuestión de horas.
Se requiere hospitalización de urgencia, en ambiente neuroquirúrgico con realización de escáner en primera intención y no de PL.
El tratamiento dependerá de los datos de la arteriografía: embolización, clip, etc.
Este cuadro debe compararse con la disección de un tronco arterial supraaórtico: dolor craneofacial ipsilateral, síndrome de Claude Bernard-Horner.
Cefaleas en un contexto infeccioso:
Se imponen para evocar una meningitis o una meningoencefalitis.
M ENINGITIS AGUDA:
– El dolor de cabeza es el síntoma principal aquí. Suele aparecer de forma paulatina. Es más o menos intenso. Afecta a todo el cráneo y frecuentemente se acompaña de vómitos y fotofobia;
– El examen clínico encuentra el síndrome meníngeo: rigidez de nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinski;
– La fiebre es habitual: 38°C a 40°C.
Este cuadro impone hospitalización de urgencia para la realización de una punción lumbar, que permitirá conocer inicialmente la proteinorraquia, la glucoraquia (normalmente igual a la mitad de la glucemia) y la celularidad (linfocítica o polimorfonuclear), para luego buscar los gérmenes en cuestión. (examen directo, cultivos).
Así, se pueden distinguir dos tablas:
Meningitis linfocítica (glucoraquia normal, predominio linfocitario)
Con mayor frecuencia son virales en adultos jóvenes, principalmente relacionados con enterovirus o paperas, culebrilla (contexto). No debemos olvidarnos del VIH, en fase de invasión. La leptospirosis provoca meningitis linfocítica de manera inconstante (mialgia, ictericia, vasodilatación mucocutánea; tratamiento con penicilina).
La meningitis viral, excluyendo el VIH, simplemente recibe tratamiento sintomático y se controla durante 48 a 72 horas.
Meningitis bacteriana (predominio de polimorfonucleares, glucorraquia reducida)
Se deben, en adultos:
– meningocócica (tratamiento con amoxicilina o, mejor, C3G). Un síndrome meníngeo acompañado de púrpura es muy sugestivo de la responsabilidad de este germen. La púrpura febril extensa, incluso en ausencia de cefaleas y signos meníngeos, debe sugerir púrpura fulminante meningocócica que requiere una llamada de emergencia al SAMU para tratamiento inmediato;
– neumococo (tratamiento con C3G + vancomicina);
– Listeria (la celularidad es a menudo abigarrada; tratamiento con amoxicilina + gentamicina);
– mucho más raramente están involucrados: E. coli (sujetos de edad avanzada), Haemophilus influenzae (etilicos, pacientes en terapia con corticosteroides, esplenectomizados), Enterobacter, pseudomonas.
Para servicio interno: fig. 10, adaptado del «POPI» permite la orientación diagnóstica y terapéutica.
M ENINGOENCEFALITIS AGUDA (MEA):
El MEA viral más típico y el único accesible a un tratamiento eficaz es la meningoencefalitis herpética: comienza con dolores de cabeza asociados con fiebre alta (39°C-41°C), alucinaciones, trastornos del comportamiento, incluso convulsiones. Este cuadro requiere hospitalización de emergencia por PL (elevación de interferón, positividad de PCR-HSV en LCR), EEG, resonancia magnética y tratamiento con aciclovir (Zovirax) IV.
Existen otras meningoencefalitis: la listeriosis , por ejemplo, y ante la duda ante un cuadro que aún no se ha dilucidado, inicialmente es legítimo tratar tanto como listeriosis como como herpes.
Las paperas, la rubéola, la varicela, la mononucleosis infecciosa, la infección por echovirus y coksackievirus pueden causar MEA, que es benigna. Pero el sarampión, en su fase inicial, puede determinar (1 vez de cada 2000) un MEA grave (10% de mortalidad).
Al volver de un viaje exótico, hay que pensar en arbovirosis, tripanosomiasis, fiebre hemorrágica vírica, encefalitis transmitida por garrapatas… y, sobre todo, malaria grave por plasmodium falciparum (en este último caso, el LCR es normal o ligeramente alterado, el diagnóstico se hará por el frotis de sangre y por la gota espesa).
A diferencia de estos cuadros agudos, una cefalea progresiva sin signos meníngeos pero con alteraciones neurológicas, debe encaminarse hacia una meningoencefalitis subaguda, evocando en primer lugar tuberculosis, en segundo lugar enfermedad de Lyme, brucelosis, sífilis… incluso criptococosis en un campo inmunocomprometido.
Varias enfermedades sistémicas pueden causar cefaleas asociadas a trastornos neurológicos: lupus eritematoso, enfermedad de Behçet, sarcoidosis.
También existen meningitis carcinomatosas: LCR con celularidad atípica, cáncer conocido o por buscar.
Cefalea en contexto de incendio, explosión…
…o más a menudo calefacción defectuosa, debe evocar imperativamente el envenenamiento por dióxido de carbono. Es un dolor de cabeza violento, ± acompañado de mareos, vómitos, principales signos de alarma que preceden a la impotencia muscular que impedirán al sujeto escapar del ambiente tóxico. Medir COHb; tratamiento de oxigenoterapia.
Cefaleas periorbitarias con ojo rojo:
De inmediato recuerdan al glaucoma agudo por cierre del ángulo iridocorneal: es un dolor periocular unilateral, a veces insoportable, que puede irradiarse por toda la hemicránea y acompañarse de grandes vómitos engañosos. El ojo está rojo (círculo periqueratico) y duro “como una bola de cristal” a la presión. Hay midriasis moderada; la córnea está turbia.
Es imprescindible la hospitalización en un entorno oftalmológico, precedida de una inyección IV de Diamox (y posiblemente la instilación de una gota de Pilocarpina al 2%).
Dolores de cabeza persistentes después de los 60 años:
Apuntan sistemáticamente a la enfermedad de Horton (arteritis temporal gigantocelular), especialmente si se acompañan de:
– Disestesia del cuero cabelludo;
– hinchazón de una o ambas arterias temporales;
– un deterioro del estado general con fiebre;
– polimialgia reumática;
– un síndrome inflamatorio biológico.
La biopsia de la arteria temporal permite el diagnóstico. El tratamiento con corticoides debe iniciarse de forma urgente por el riesgo oftalmológico (ceguera).
Dolores de cabeza progresivos y persistentes:
A cualquier edad, en principio deberían despertar la sospecha de hipertensión intracraneal. La cefalea puede ser aislada durante bastante tiempo, antes de acompañarse de náuseas y vómitos (siendo estos más valiosos cuando ocurren por la mañana o durante el esfuerzo), alteraciones del estado de alerta, enlentecimiento ideacional, parálisis del VI unilateral o bilateral; posteriormente bradicardia, déficit neurológico.
El FO y el EEG tienen poco interés (y pueden perder tiempo).
El escáner o la resonancia magnética son imprescindibles, en busca de:
– una neoformación cerebral, benigna o maligna (meningioma, astrocitoma, glioma, etc.);
– una metástasis cerebral (única o múltiple) de un cáncer conocido o en investigación;
– parasitosis;
– un absceso (de origen otorrinolaringológico o estomatológico, o en el contexto de una bacteriemia o de Osler);
– un HSD.
El riesgo es el compromiso, por lo que el diagnóstico debe ser lo más precoz posible.
Otras causas posibles :
– la malformación cérvico-occipital de Arnold-Chiari (la parte inferior del cerebelo está debajo del foramen magnum, en la parte superior del canal espinal);
– Trastorno de la reabsorción del LCR después de una afección cerebromeníngea;
– tromboflebitis cerebral;
– encefalopatía hipertensiva (rara), en el contexto de hipertensión severa: dolor de cabeza, alteraciones visuales, convulsiones;
– envenenamiento: plomo, arsénico.
Aparte de la hipertensión intracraneal benigna (o pseudotumor cerebri): dolores de cabeza y alteraciones visuales que se presentan en una mujer joven, obesa o pletórica. LCR hipertenso pero normal, exámenes neurorradiológicos normales.
S ITUACIONES NO URGENTES , SIN CONCEPTO DE GRAVEDAD:
Cefalea pulsátil que evoluciona por ataques periódicos:
Tiene todas las posibilidades, cualquiera que sea su periodicidad, de ser una migraña. Es una cefalea de asiento temporal, la mayoría de las veces unilateral (hemicránea), con un inicio gradual, con una duración de una hora a 72 horas, que afecta preferentemente a mujeres jóvenes. Un factor desencadenante es común.
M IGRAÑA COMÚN SIN AURA :
Sigue pródromos como irritabilidad o astenia, se acompaña de náuseas y vómitos, fonofotofobia, palidez facial, a veces catarro nasal o lagrimeo.
M IGRAÑA CON AURA:
es mas raro El aura suele ser una alteración visual: escotoma centelleante o fosfeno en zigzag o fortificaciones de “Vauban”, que constituyen una migraña oftálmica, que puede seguirse de afasia o paresia contralateral; es posible una hemianopsia lateral homónima. Tal imagen es prácticamente patognomónica de la migraña. Un aura sensorial es mucho menos común. La cefalea puede estar ausente en el momento del aura, sucediéndola después de una duración variable (incluso puede estar totalmente ausente).
ALGUNAS VARIEDADES RARAS:
– Migraña basilar: alteraciones visuales y sensoriales bilaterales, mareos, ataxia, diplopía. Si bien la única descripción clínica de la migraña suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, en este caso es preferible utilizar una resonancia magnética como medida de precaución.
– Migraña oftalmopléjica: parálisis de uno o más nervios oculomotores.
– Migraña hemipléjica familiar, incluyendo hemiparesia y afectación de al menos uno de los familiares de primer grado; su inicio se remonta a la infancia.
– Estado de migraña, que dura más de 72 horas, a menudo relacionado con la ingesta excesiva de medicamentos a base de cornezuelo.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS:
Utiliza analgésicos o un AINE, si es necesario medicación específica derivada del cornezuelo: Diergospray, Gynergene con cafeína, Migwell, Dihidroergotamina inyectable; los triptanes constituyen el progreso: Imigrane (sumatriptan), Naramig, Zomig.
TRATAMIENTO SUSTANTIVO :
Sólo está indicado en caso de ataques frecuentes: betabloqueantes (Avlocardyl), Sanmigran, Sibelium, Nocertone, Laroxyl, incluso Desernil (para evitar el riesgo de fibrosis retroperitoneal, se aconseja interrumpir periódicamente este último fármaco).
Varios dolores de cabeza tienen un contexto específico:
– Las cefaleas producidas por rotura dural, tras punción lumbar o infiltración epidural, son particulares en su carácter postural. Por lo general, duran unos días, pero a veces persisten durante varias semanas o meses, lo que lleva a un «parche de sangre» (inyección epidural de 10 a 20 ml de sangre autóloga) que cura el trastorno en el 90% de los casos.
– Un dolor de cabeza puede ser uno de los síntomas que permitan descubrir la hipertensión.
– En un sitio conocido o sospechado de cáncer, un dolor de cabeza puede permitir resaltar metástasis cerebrales u óseas, craneales.
– Algunas drogas causan dolores de cabeza: nitratos, bloqueadores de los canales de calcio.
– El síndrome subjetivo del traumatismo craneoencefálico está compuesto por cefaleas, mareos, trastornos de la memoria y del sueño, que persisten después de varios meses, sin sustrato orgánico específico. Es sobre todo una cuestión de tratamiento psicoterapéutico.
– Los llamados dolores de cabeza “tensivos” están relacionados con preocupaciones profesionales, con una depresión subyacente.
Son permanentes, afectan a todo el cráneo y aumentan al final del día. La psicoterapia sostenida los mejora mejor que los analgésicos. Sucede que los pacientes con cefalea “tensa” muestran con el dedo índice un punto preciso de su cráneo donde se localiza el dolor: es clásico considerar que en estos casos prácticamente nunca se trata de una patología orgánica.
Sin embargo, hay que tener cuidado…
– Las cefaleas relacionadas con el esfuerzo o el coito se pueden prevenir con tartrato de ergotamina, un betabloqueante o indometacina. Su persistencia anormal debe conducir a una exploración neurorradiológica.
– Los dolores de cabeza específicamente relacionados con la tos sugieren buscar una malformación de Arnold-Chiari.
– La cefalea picahielo es breve, aguda y ocupa el territorio del nervio oftálmico. Es prerrogativa de los que sufren de migraña. La indometacina o Avlocardyl pueden prevenirlo.
– La cefalea provocada por el abuso de analgésicos plantea en ocasiones un difícil problema de drogodependencia, en migrañosos o pacientes que padecen cefaleas tensionales. El mejor tratamiento parece ser la amitriptilina (Laroxyl, Elavil), ya sea por vía oral o en infusión.
– Los dolores de cabeza relacionados con una anomalía visual (heteroforia, error de refracción) ocurren durante esfuerzos visuales prolongados.
– La cervicartrosis, especialmente después de un trauma cervical, es una causa de dolor de cabeza… pero este diagnóstico no debería ser demasiado fácil…
– La neuralgia de Arnold afecta el territorio del nervio occipital mayor.
– El dolor posherpético en el territorio de la rama oftálmica de la V suele ser difícil de tratar.
– El dolor de cabeza muy agudo que puede acompañar a la ingestión rápida de helado o sorbete es un fenómeno anecdótico.