HÉMATURIE MACROSCOPIQUE :
L’hématurie macroscopique se marque par l’émission d’urine très foncée, marron ou rouge. La présence d’hématies en grande abondance est confirmée par l’étude cytologique Les caractères de l’hématurie (totale, initiale ou terminale) et les signes d’accompagnement (douleur rénale unilatérale, brûlures mictionnelles) guident l’enquête. Il est très rare qu’une hématurie soit à l’origine de manifestations hémorragiques : par exemple, par rupture d’une malformation vasculaire dans l’appareil excréteur urinaire, par rupture d’un angiomyolipome ou par des saignements répétés dans une polykystose rénale.
Le problème essentiel est de découvrir la cause du saignement. Outre l’examen clinique et l’examen cytobactériologique des urines (ECBU), quels sont les examens radiologiques initiaux ?
L’urographie intraveineuse reste un excellent moyen d’exploration : bien standardisée, avec des documents faciles à communiquer, surtout explorant tout l’appareil excréteur, y compris les uretères. L’inconvénient principal réside dans le manque de sensibilité pour détecter les petites masses rénales et les analyser. La combinaison dans le même examen d’une tomodensitométrie et d’une urographie intraveineuse (UIV) permet de remédier à cet inconvénient. L’échographie des reins et de l’appareil urinaire (vessie) ne suffit pas car elle méconnaît les lésions des uretères.
Elle peut être associée à l’UIV.
Les causes principales sont chez le sujet jeune, l’infection du bas appareil urinaire et la lithiase, chez les sujets plus âgés, les affections prostatiques (prostatite bactérienne, adénome, carcinome), les tumeurs de la voie excrétrice urinaire, les carcinomes rénaux. La nécrose papillaire (au cours du diabète sucré ou de la drépanocytose), la tuberculose ou la bilharziose urinaire, les angiomyolipomes rénaux (avec ou sans sclérose tubéreuse), la polykystose rénale autosomique dominante, le syndrome du cassenoisette (compression de la veine rénale gauche dans la pince artérielle aortomésentérique), un traumatisme rénal peuvent être à l’origine d’une hématurie. L’hématurie est assez courante chez l’hémophile. Une hématurie chez un sujet sous traitement anticoagulant nécessite une enquête étiologique.
Se rappeler enfin qu’une maladie rénale peut être la cause d’une hématurie macroscopique : syndrome d’Alport chez le sujet jeune (l’hématurie microscopique permanente persiste dans l’intervalle) ou néphropathie glomérulaire à immunogluline A (IgA) (où souvent l’hématurie macroscopique est contemporaine d’une infection respiratoire fébrile et où l’hématurie microscopique peut disparaître entre les saignements), glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse, glomérulonéphrite rapidement progressive (souvent à anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques [ANCA] positifs) ou bien plus rarement, néphropathie interstitielle aiguë.
Diverses explorations (endoscopies, ponctionbiopsie rénale, artériographie, cytologie urinaire, etc.) peuvent être utiles dans un second temps. Les hématuries macroscopiques sans cause identifiable sont de plus en plus rares aujourd’hui.
HÉMATURIE MICROSCOPIQUE :
L’hématurie microscopique détectée par l’examen de l’urine fraîche à la bandelette réactive est assez fréquente dans la population générale (environ 4-5 %). L’hématurie se confirme par l’ECBU si besoin est. En effet la bandelette détecte l’hémoglobine (et la myoglobine) mais l’hémoglobinurie ou la myoglobinurie sont très rares, survenant dans un contexte bien particulier.
Les autres moyens pour quantifier l’hématurie n’ont pas d’intérêt. Fastidieux, ils n’ont de valeur que si l’examen porte sur des urines fraîchement émises. L’examen direct de l’urine fraîche est couramment pratiqué dans certains pays pour étudier la morphologie des hématies : déformées, « en oursins » quand le saignement est glomérulaire, normales quand le saignement est urologique. Ce test n’est pas souvent utilisé en France.
Beaucoup d’hématuries microscopiques, surtout légères ou modérées ou intermittentes, ne correspondent pas à une lésion décelable du rein et de l’appareil urinaire. Le problème est donc d’identifier les hématuries microscopiques qui nécessitent des explorations particulières ou une surveillance.
Il faut bien préciser si l’hématurie microscopique est isolée ou non :
– isolée : sans protéinurie, (éventuellement sans microalbuminurie pathologique), ni antécédents rénaux ou urinaires, ni hypertension artérielle, ni insuffisance rénale, avec échographie reins et vessie normale. Se contenter d’un examen de contrôle un an plus tard. Certains sujets qui conservent une hématurie microscopique isolée, permanente et franche, ont une maladie glomérulaire chronique : hématurie familiale bénigne (avec membranes basales glomérulaires minces), néphropathie à IgA, syndrome d’Alport à l’état hétérozygote ; l’indication éventuelle d’une biopsie rénale dépend du contact clinique ;
– non isolée : associée à une ou plusieurs anomalies citées plus haut (hématurie + protéinurie = maladie glomérulaire à explorer + antécédents familiaux d’hématurie = maladie rénale héréditaire à identifier ; hématurie + tumeur de vessie = consultation d’un urologue etc.).
Cas particulier :
Il s’agit de l’hématurie microscopique abondante et permanente, survenant chez un sujet de 40-50 ans, fumeur. Ne pas méconnaître une tumeur de la voie excrétrice urinaire : prévoir UIV, cytologie urinaire et cystoscopie, même si l’échographie est normale, car une tumeur infiltrante débutante peut être méconnue.