– Les héparines sont des inhibiteurs indirects de la thrombine (IIa), en agissant par l’intermédiaire d’un cofacteur plasmatique, l’antithrombine III (AT III). L’action du complexe héparine-AT III est dirigée contre la thrombine (IIa) et contre le facteur Xa (facteur de Stuart).
– Ce mode d’action explique l’inefficacité de l’héparine chez les patients ayant un déficit congénital ou acquis en AT III.
– Les HBPM ont une activité anti-Xa prédominante.
1- Héparine non fractionnée :
– L’héparine ne franchie pas les séreuses, les méninges et le placenta. Absorption intestinale nulle.
– Dégradée par le foie et éliminée par le rein sous forme inactive. ½ vie = 60 à 90 min.
– Traitement curatif : Héparine sodique => perfusion veineuse continue : dose de charge = 50 UI/kg puis perfusion de 15 à 25 UI/kg/h (500 UI/kg/24h). Le premier contrôle de la TCA est fait 4 à 6 heures après le début de la perfusion.
– Traitement préventif : Calciparine par voie sous-cutanée toutes les 8 heures ou les 12 heures (0,2ml x3/j)
– Surveillance biologique : TCA (entre 1,5 et 3 fois le témoin)1 fois par jour ; numération des plaquettes bihebdomadaire
– Contre-indications absolues : péricardite ; dissection aortique ; endocardite ; AVC hémorragique ; ulcère gastroduodénal récent ; rétinopathie diabétique ; antécédents de thrombopénie à l’héparine.
– Contre-indications relatives : grand âge ; HTA sévère ; insuffisance hépatique ou rénale modérée
– Effets secondaires : thrombopénie à héparine de type 2 (immunoallergique) ; ostéoporose ; hyperéosinophilie ; alopécie ; cytolyse hépatique ; hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie.
– Antidote : sulfate de protamine en IVL dose pour dose vis-à-vis l’héparine (dernière injection)
– Antithrombine direct -> hirudine (en cas de thrombopénie induite par l’héparine)
2- HBPM (héparines de bas poids moléculaire) :
– Les HBPM se caractérisent par une forte activité anti-facteur Xa et une faible activité anti-facteur IIa.
– Posologie en cas de traitement préventif : 0,2 à 0,3 UI anti-Xa/ml.
– Posologie en cas de traitement curatif : 0,5 à 1 UI anti-Xa/ml.
– La mesure de l’activité anti-Xa est demandée en cas d’insuffisance rénale modérée, d’obésité, patient à risque hémorragique ou utilisation de doses élevées d’HBPM.
– La durée de vie des HBPM permet une seule injection par 24 heures.
– Molécules : nadroparine (Fraxiparine®) ; Enoxaparine (Fraxiparine®)
– Indications : prophylaxie de la maladie thromboembolique ; traitement curatif des thromboses veineuses ; embolies pulmonaires de faible ou de moyenne gravité (Inohep®) ; angor instable et infarctus sans ondes Q.