Généralement, cette dysrégulation tensionnelle est symptomatique, en raison de la diminution du débit sanguin cérébral lors du passage en position debout. Mais parfois, c’est une découverte d’examen clinique. Pour retenir le diagnostic, il faut une diminution de la pression artérielle systolique de 20 mm de Hg ou plus et/ou de la pression diastolique de 10 mm de Hg ou plus lorsque le patient passe en position debout.
Cette chute tensionnelle doit survenir dans les 5 premières minutes de l’orthostatisme (ce qui la distingue de la syncope vaso-vagale ou syndrome bradycardie hypotension qui est habituellement retardée (jusqu’à 30 min lors d’une exploration sur table basculante).
Le plus important est de mesurer la fréquence cardiaque (FC) lors de la chute tensionnelle ce qui permet de distinguer les hypotensions orthostatiques (HO) asympathicotoniques (l’accélération cardiaque est nulle ou inférieure à 15 batt/min) et les hypotensions orthostatiques sympathicotoniques.
CAUSES DES HYPOTENSIONS ORTHOSTATIQUES :
Causes des hypotensions orthostatiques sympathicotoniques (Tableau I) :
Elles sont principalement iatrogènes. Les antidépresseurs sont souvent en cause à l’exception des inhibiteurs de la recapture de la sérotonique (la fluoxétine ou Prozac® a même été conseillée comme traitement de l’HO). Les anti-hypertenseurs vaso-dilatateurs et les dérivés nitrés sont souvent en cause chez le sujet âgé.
En l’absence de cause iatrogène, il faut rechercher une hypovolémie et dans ce cadre penser à la grossesse et aux varices qui entrainent un stockage du volume plasmatique dans les veines des membres inférieurs. Il faut également chercher une endocrinopathie. Dès la fi n du XIXe siècle, Addison signalait la possibilité d’une HO au cours de l’insuffisance surrénalienne (le test au Synacthène fait le diagnostic) ; l’hypothyroïdie et certains phéochromocytomes sécrétant surtout de la dopamine sont également des causes d’HO.
Le syndrome Guillain Barré, et les stades précoces des neuropathies végétatives alcooliques ou diabétiques sont également des causes de l’HO.
Causes des hypotensions orthostatiques asympathicotoniques (Tableau I) :
Une HO asymphaticotonique traduit en principe une lésion organique de l’arc baro réflexe, qui fait intervenir en particulier les barorécepteurs de la crosse aortique et de la bifurcation carotidienne, les centres bulbaires, les nerfs vagues (X) et le sympathique. Il faut en premier lieu évoquer une origine infectieuse (botulisme, maladie de Chagas et surtout infection VIH).
Il faut ensuite rechercher une anémie de Biermer s’il existe une macrocytose, un diabète (glycémie à jeun et post-prandiale, hémoglobine glyquée) et quelques maladies systémiques dont la principale est l’amylose. Il peut s’agir d’une amylose AL (par des dépôts de chaînes légères) avec ou sans myélome ou d’une amylose par mutation de la transthyrétine (principalement la mutation 30) rencontrée en particulier chez les Portugais de la région de Porto. C’est la biopsie (labiale, digestive, hépatique, voire rénale) qui peut faire le diagnostic. Si la recherche de la maladie systémique est négative, il faut rechercher une maladie purement neurologique et principalement le syndrome de Shy Drager ou atrophie multisystématisée (en particulier atrophie olivo-ponto cérébelleuse).
Si l’examen neurologique est normal, il peut s’agir d’une dysautonomie pure (syndrome de Bradbury-Egglestone).
TRAITEMENT DES HYPOTENSIONS ORTHOSTATIQUES :
Le traitement de l’HO commence par quelques mesures simples : bas de contention, café après le repas, surélévation de la tête du lit pour stimuler le système rénine-angiotensine. Si ces mesures sont insuffisantes, l’escalade thérapeutique est la suivante :
– 9 α fludrohydrocortisone (fludrocortisone) comprimés à 50 gamma en l’absence d’hypertension de décubitus 50 à 200 gamma/jour ;
– midodrine (Gutron®, comprimé à 2,5 mg) 2,5 à 10 mg matin, midi et si besoin dans la soirée ;
– érythropoïétine ( Néorecormon®, Aranesp®) si hématocrite < 40 %, 40 à 100 Gamma d’Aranesp® tous les quinze jours pour obtenir un hématocrite aux environs de 45 % ;
– Sandostatine® 50 à 100 Gamma s.c 2 fois/ jour ;
– cardiostimulateur à fréquence asservie aux mouvements du patient.
