* Les opacités pleurales ont un angle obtus de raccordement avec la paroi thoracique à l’inverse des opacités parenchymateuses juxtapleurales qui se raccordent à un angle aigu.
* Les opacités médiastinales : leur limite interne se confond avec le médiastin et leur limite externe se raccorde en pente douce avec celui-ci.
* Les opacités rondes multiples (lâcher de ballon) sont le plus souvent des métastases.
* Un doublement moins de 7 jours ou absence de doublement plus de 2 ans sont des arguments de bénignité.
* Plus le diamètre augmente plus le risque de malignité est élevée. 80% des nodules bénins ont moins de 2 cm.
* 70% à 95% des nodules néoplasiques ont des limites floues et spiculées.
Les contours lobulés sont aussi un arguent de malignité.
A l’inverse la présence de micronodules en périphérie d’une opacité ronde oriente d’avantage vers une tuberculose. Les calcifications sont un argument de bénignité.
Le caractère excavé ne se voit pas que dans la tuberculose et peut être tumoral.
Le bronchogramme aérien ne signifie pas toujours une atteinte infectieuse et peut se voir en cas de carcinome bronchoalvéolaire ou de lymphome.
* La présence de lésions extraparenchymateuses : une lyse osseuse, un épanchement pleural, des ADP médiastinales sont très évocateurs de néoplasie.
* Arguments biologiques (après orientation clinique et radiologique) : bacilloscopie ; recherche d’Aspergillus dans les expectorations ; sérologie hydatique et aspergillaire…
* Fibroscopie bronchique : les aspirations et le brossage bronchique permettent une étude cytologique et bactériologique. Cet examen est indispensable au bilan préthérapeutique des opacités rondes.
* La suspicion de causes infectieuses (tuberculome, aspergillome, hydatidose) et vasculaires (anévérismes…) contre-indique la réalisation de biopsies (risque de dissémination infectieuse, risque hémorragique).
* Pour les autres cas -> diagnostic de certitude : prélèvement histologique.
Lavage bronchoalvéolaire et biopsies transbronchiques (lésions distales non accessibles directement). Ponction transpariétale.
* Thoracotomie exploratrice : examen histologique extemporané.
* L’hamartome pulmonaire (hamartochondrome) est la tumeur pulmonaire la plus fréquemment rencontrée (taille ≤ 2,5 cm ; contours réguliers…)
* Kyste hydatique : opacité homogène de 1 à 10 cm de diamètre, à contour particulièrement nets et réguliers, siégeant plutôt aux bases et à droite, de tonalité liquidienne sans réhaussement de densité sur la TDM après injection de produit de contraste.
La présence de l’air signe la rupture de kyste dans les bronches.
La découverte de kyste hépatique et la sérologie positive aident au diagnostic.
* Aspergillome : aspect radiologique « en grelot » associé à des lésions radiologiques anciennes. Dosage de précipitine aspergillaire…
* Atélectasie par enroulement (s’associe souvent à une anomalie pleurale) : le trajet arciforme des vaisseaux et des bronches pénétrant dans l’opacité ronde par son pôle inférieur est évocateur.
* Infarctus pulmonaire (évolue vers l’atélectasie plane avant de disparaître).
* Opacités bronchiques (impactions mucoïdes)
