La thrombocytose se définit par un chiffre de plaquettes supérieur à 600 000/mm3. On distingue les thrombocytoses secondaires (carence martiale, syndrome inflammatoire ou hyposplénisme) des thrombocytoses « primitives » associées à un syndrome myéloprolifératif.
CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES :
Les manifestations cliniques des thrombocytoses sont presque exclusivement le fait des formes liées à un syndrome myéloprolifératif. Elles sont dominées par une prédisposition aux accidents thrombotiques, plus typiquement artériel que veineux, ou hémorragiques. Il peut s’agir d’une atteinte des gros vaisseaux ( accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, mais aussi des thromboses veineuses profondes, notamment périphériques ou du système porte), ou d’une atteinte microcirculatoire ( ischémie digitale, érythromélalgie, définie par des sensations de brûlures palmaires ou plantaires avec augmentation de la chaleur locale et teinte violacée des orteils, améliorées par l’aspirine, livedo). Des céphalées sont fréquentes. Deux principaux facteurs de risque de thromboses ont été identifiés dans la thrombocythémie essentielle : un antécédent de thrombose, et l’âge supérieur à 60 ans (15 % par an après 60 ans contre 1,7 % par an avant 40 ans). Les manifestations hémorragiques, principalement muqueuses, ( épistaxis, hémorragies digestives) sont liées à une atteinte de l’hémostase primaire, et sont là encore le fait des thrombocytoses « primitives ». Cette thrombopathie (et donc le risque hémorragique) est directement proportionnelle à l’importance de la thrombocytose. Les thrombocytoses secondaires se compliquent exceptionnellement d’accidents thrombotiques et/ou hémorragiques.
BILAN ÉTIOLOGIQUE :
L’évaluation initiale (examen clinique et NFS) peut fournir d’emblée des arguments en faveur d’un syndrome myéloprolifératif : splénomégalie, thrombocytose supérieure à 1 000 000/mm3, érythromyélémie (splénomégalie myéloïde), hyperleucocytose avec myélémie (leucémie myéloïde chronique – LMC), polyglobulie (maladie de Vaquez).
Dans un premier temps, le bilan étiologique devra permettre d’éliminer une thrombocytose secondaire (Encadré 1) :
– recherche de corps de Jolly-Howell sur le frottis sanguin à la recherche d’un hyposplénisme, qu’il soit fonctionnel ( maladie coeliaque, amylose, drépanocytose, sarcoïdose, irradiation) ou post-splénectomie ;
– diminution de la ferritine ( carence martiale) ;
– bilan inflammatoire : VS, CRP, fibrinogène.
Encadré 1. Thrombocytoses secondaires
Splénectomie, hyposplénie fonctionnelle
Carence martiale
Syndrome inflammatoire :
– Maladies inflammatoires chroniques (vascularites, colites inflammatoires, polyarthrite rhumatoïde)
– Infections
– Cancers, hémopathies
Thrombocytoses transitoires :
– Alcaloïdes de la pervenche : vincristine, vinblastine
– Stress, traumatisme graves, interventions chirurgicales, hémorragies
– Hyperactivité médullaire : anémie hémolytique, sortie d’aplasie post-chimiothérapie…
En cas de négativité du bilan étiologique, il faut s’orienter vers une thrombocytose primitive : thrombocythémie essentielle, maladie de Vaquez (ou polyglobulie primitive), leucémie myéloïde chronique ou splénomégalie myéloïde (ou myélofibrose idiopathique) débutante.
Il faut signaler l’existence de thrombocytoses associées à des syndromes myélodysplasiques avec des anomalies caryotypiques spécifiques (notamment une délétion en 5q), importantes à reconnaître car pouvant bénéficier de traitements spécifiques ( lénalidomide). Les éléments en faveur d’une thrombocytose « myéloproliférative » sont :
– thrombocytose symptomatique (hémorragies et/ou thromboses) ;
– plaquettes > 1 000 000/mm3 ;
– splénomégalie ; hyperleucocytose ou polyglobulie associée,
– myélémie ou, au contraire, cytopénie (splénomégalie myéloïde) ;
– anomalies de l’hémostase primaire (temps de saignement, fonctions plaquettaires) liée à une thrombopathie (la fonction d’aggrégabilité plaquettaire étant souvent perturbée dans les thrombocytoses myéloprolifératives).
Le diagnostic de thrombocytémie essentielle pourra finalement être retenu après avoir éliminé les autres syndromes myéloprolifératif, en s’aidant principalement des examens suivants :
– absence de réarrangement bcr-abl (étude en Polymerase Chain Reaction sur les neutrophiles périphériques) afin d’écarter une leucémie myéloïde chronique ;
– volume globulaire total normal, contre le diagnostic de maladie de Vaquez ;
– absence d’éythro-myélémie ou de fibrose médullaire sur la biopsie médullaire dans le cadre d’une splénomégalie myéloïde ;
– plaquettes géantes et/ou mégacaryocytes de grande taille sur le myélogramme ;
– croissance spontanée des mégacaryocytes en l’absence de thrombopoïétine (sur le myélogramme).
Récemment, une mutation somatique (V617F) touchant la protéine à activité tyrosine kinase JAK2 a été identifi ée dans les syndromes myéloprolifératifs non liés au transcrit BCR-ABL (LMC) : cette mutation activatrice est présente dans presque 100 % des cas dans la maladie de Vaquez, et dans environ 50 % des cas de splénomégalie myéloïde et de thrombocythémie essentielle.
Sa recherche doit être systématique dans tout syndrome myéloprolifératif BCR-ABL négatif. On ne possède actuellement pas de traitement susceptible d’inhiber cette protéine (l’imatinib, ou Glivec®, inhibiteur puissant de la tyrosine kinase BCR-ABL et traitement validé dans la LMC, est ineffi cace sur JAK2).
TRAITEMENT :
Le risque thrombotique au cours des thrombocytoses secondaires est considéré comme faible, ne nécessitant pas de traitement antiagrégant plaquettaire. On peut toutefois observer des thrombocytoses supérieures à 1 000 000/mm3 transitoires dans les suites de splénectomie qui peuvent conduire à une prescription temporaire d’aspirine.
Dans le cadre de la thrombocytémie essentielle, le traitement de référence reste l’hydroxyurée (Hydrea®), avec comme objectif des plaquettes inférieures à 500 000 ou 600 000 selon le contexte (risque thrombotique) et la tolérance hématologique du traitement. Les alternatives thérapeutiques sont l’anagrelide et le pipobroman (Vercyte®). Le traitement cytoréducteur est indiqué dans les situations à haut risque d’événements thrombotiques (sujet âgé avec antécédent de thrombose). Le traitement par aspirine est recommandé dans tous les cas après un premier événement thrombotique, mais sa prescription est courante en prévention primaire dans les situations jugées à risque (après vérification des fonctions plaquettaires).