La dyspnée est définie comme une prise de conscience anormale et désagréable de la respiration. C’est un symptôme qui peut révéler de multiples causes dont certaines engagent le pronostic vital. Les diagnostics urgents tels l’embolie pulmonaire ou l’oedème aigu du poumon sont les diagnostics à ne pas manquer.
CLINIQUE :
Interrogatoire :
Il précise les antécédents cardiovasculaires, le mode d’installation de la dyspnée, son horaire et les circonstances déclenchantes (effort).
Examen clinique :
EXAMEN CARDIAQUE ET VASCULAIRE :
– Présence de bruits surajoutés (souffles, galop, frottement), présence d’anomalies du rythme ;
– La TA, le pouls, les extrémités, la cyanose ;
– Recherche des signes d’insuffisance cardiaque droite : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, oedèmes des membres inférieurs.
EXAMEN PULMONAIRE :
Foyer pulmonaire, râles crépitants, sibilants, épanchement pleural. Une abolition du murmure vésiculaire, un tympanisme.
EXAMEN PLUS GÉNÉRAL :
L’état du patient, sa position, les sueurs, l’angoisse.
En général, ce premier examen permet de définir l’urgence de la situation et d’évoquer un cadre diagnostique : insuffisance cardiaque, asthme, suspicion d’embolie pulmonaire
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
Les examens complémentaires, dans le cadre de l’urgence et en pratique quotidienne sont restreints : un ECG est l’examen le plus utile.
Si l’épisode aigu est passé, les examens seront orientés par la clinique :
– D-dimères en cas de suspicion d’embolie, suivis de l’échodoppler en urgence ;
– Gaz du sang ;
– Radiographie pulmonaire.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
Obstruction des voies aériennes :
DYSPNÉE LARYNGÉE :
C’est une dyspnée inspiratoire, bruyante, avec tirage et cornage et parfois ictus laryngé (dyspnée aiguë angoissante, résolutive et à rechute, liée à un spasme du larynx). Les étiologies sont inflammatoires, tumorales ou traumatiques. L’examen ORL en urgence fait le diagnostic.
DYSPNÉE D’ORIGINE TRACHÉALE :
C’est une dyspnée à rythme lent avec en principe une auscultation caractéristique (wheezing), parfois trompeuse de type asthmatiforme. Les causes sont multiples, dominées par les tumeurs (cancers, goitres plongeants, etc.), sténoses post-intubation, maladie de Wegener, amylose ….
Le diagnostic est porté par l’examen endoscopique et le scanner thoracique.
CRISE D’ASTHME :
C’est une dyspnée expiratoire, sifflante, à fréquence élevée, avec signe de distension thoracique, de survenue le plus souvent nocturne. L’auscultation perçoit des râles sibilants dans les deux champs pulmonaires et l’on peut noter une toux d’accompagnement avec émission de mucus épais.
Les diagnostics différentiels sont l’asthme cardiaque chez le sujet âgé, les poussées asthmatiformes de surinfection bronchique, les tumeurs trachéales basses chez le fumeur.
Anomalies vasculaires et du parenchyme pulmonaire :
EMBOLIE PULMONAIRE :
Dans les cas typiques, la dyspnée est aiguë, accompagnée d’une douleur thoracique latéralisée, survenant chez un sujet à risque ou ayant eu une phlébite récente. C’est une urgence diagnostique. La mise en route rapide d’un traitement anticoagulant s’impose dès la suspicion.
– La clinique est malheureusement trompeuse (50% des cas), le diagnostic est alors difficile et, il faut y penser systématiquement devant une dyspnée aiguë et l’affirmer ou l’infirmer.
Cet arbre de diagnostic est classique mais difficile à réaliser rapidement en pratique, d’où l’intérêt actuel de l’angioscanner thoracique hélicoïdal . L’hospitalisation est généralement indispensable.
PNEUMOPATHIE AIGUË :
C’est le diagnostic différentiel de l’embolie pulmonaire. Mais le plus souvent la fièvre s’accompagne de frisson, la dyspnée est transitoire, les signes pulmonaires en foyer (clinique et radiologie). Il n’y a pas de contexte thrombogène.
SYNDROME DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË (SDRA) :
Il est révélé par une dyspnée d’installation rapide avec polypnée et cyanose, l’hospitalisation s’impose. La radiographie pulmonaire montre un « poumon blanc », le plus souvent bilatéral. Les causes sont variées.
OEDÈME AIGU DU POUMON CARDIOGÉNIQUE (OAP) :
C’est une dyspnée avec orthopnée, grésillements laryngés. L’expectoration est mousseuse et rosée.
L’auscultation pulmonaire note des râles crépitants inspiratoires progressant des bases vers les sommets. L’auscultation cardiaque recherchera un souffle valvulaire, une tachycardie, un galop et une arythmie.
Les antécédents de cardiopathie aideront pour le diagnostic, dans le cas contraire la recherche d’un infarctus du myocarde est impérative (ECG, enzymes cardiaques).
La radiographie du poumon montre des signes d’oedème pulmonaire, avec redistribution vasculaire vers les sommets.
PÉRICARDITE AIGUË :
C’est une dyspnée avec orthopnée, associée à une douleur thoracique et parfois des signes de décompensation cardiaque droite, en cas de péricardite constrictive. L’auscultation peut percevoir un frottement péricardique. Le diagnostic, évoqué sur l’ECG, est posé par l’échographie cardiaque.
Causes pleurales :
PNEUMOTHORAX (PNO) :
Dyspnée brutale avec douleur thoracique latéralisée, hémithorax immobile, tympanique, avec abolition du murmure vésiculaire (MV). La radiographie des poumons de face doit comporter un cliché inspiratoire et expiratoire (PNO partiel), et montre un poumon rétracté.
PLEURÉSIE ABONDANTE :
La dyspnée est en règle progressive mais peut devenir aiguë en cas de majoration rapide de l’épanchement.
Elle s’accompagne d’une matité avec abolition du murmure vésiculaire. La radiographie des poumons montre une opacité. La ponction évacuatrice et exploratrice s’impose.
Autres dyspnées :
– Névrose d’angoisse : l’examen clinique est normal. Ce sera un diagnostic d’élimination.
– Inadaptation à l’effort : l’exploration fonctionnelle respiratoire peut aider, c’est rarement une dyspnée aiguë.
– Problèmes métaboliques : acidose (dyspnée de Kussmaül), état de choc, anémie aiguë.
– Dyspnée de Cheyne-Stokes.
