La caída del sujeto anciano es un problema muy frecuente. Un tercio de los sujetos mayores de 65 años se cae al menos una vez al año, en comparación con más de la mitad de los mayores de 85 años. Caída del síntoma, caída por torpeza, cualquiera que sea su etiología, nunca es baladí y constituye una puerta abierta a la dependencia y la institucionalización. Los diversos problemas que surgen entonces son evaluar la lesión, definir la etiología, estimar el riesgo de recurrencia teniendo en cuenta la situación médico-social en la posible decisión de hospitalización.
CLÍNICA CLÍNICA:
Interrogatorio:
El interrogatorio inicial del paciente o su entorno debe definir:
– las circunstancias exactas de la caída:
• torpeza, obstáculos,
• malestar general, síncope, pérdida del conocimiento que requiere hospitalización,
• encorvamiento de las extremidades inferiores;
– su contexto:
• número y fechas de caídas anteriores,
• autonomía antes de caminar,
• cualquier ayuda mecánica para caminar (andadores, muletas, etc.),
• fiebre reciente o deterioro del estado general,
• demencia progresiva…
– las repercusiones inmediatas: dolor, impotencia funcional, ¿el paciente pudo levantarse por sí solo?
¿Cuánto tiempo estuvo en el suelo?
Examen clínico :
EVALUACIÓN INICIAL DE LA HERIDA:
Él tendrá que :
– eliminar cualquier fractura o dislocación que requiera hospitalización de emergencia mediante un examen reumatológico. Tendremos especial cuidado con las fracturas cruzadas del cuello femoral (incluyendo
¡el único síntoma puede ser una presión dolorosa!);
– verificar la ausencia de signos clínicos de rabdomiólisis (eritema local, aparición de necrosis) si el paciente no podía levantarse por sí mismo y permaneció en el suelo durante mucho tiempo;
– intentar una verticalización cautelosa y comprobar la autonomía inmediata para la marcha.
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO :
Es sobre todo clínico pero nunca es simple, estando la mayoría de las veces varios factores entrelazados.
Factores intrínsecos
Son múltiples y detallados en etiologías, su búsqueda implica un examen clínico completo.
La búsqueda de hipotensión ortostática debe ser sistemática. También se debe rastrear la iatrogenia, ya que es responsable de al menos el 10% de las caídas en los ancianos.
iatrogenia
– Psicotrópicos ⇒ caídas nocturnas;
– Antihipertensivos, inhibidores de la ECA, vasodilatadores arteriales y venosos ⇒ hipotensión ortostática.
Factores extrínsecos
La presencia de alfombras, animales domésticos, suelo resbaladizo o mojado, la ausencia de asientos de inodoro o baranda de escalera, una cama demasiado baja o demasiado alta, deben controlarse sistemáticamente para limitar el riesgo de reincidencia.
EXÁMENES ADICIONALES :
El electrocardiograma debe ser sistemático y será seguido por un ECG Holter si se sospecha bardicardia o arritmia paroxística. La evaluación biológica, guiada por el enfoque de diagnóstico clínico, incluirá más particularmente hemograma, ensayo de PCR, ionograma sanguíneo, CPK, calcemia, glucemia, función renal y ensayo de TSH.
ETIOLOGÍAS :
Etiologías neurológicas:
– Enfermedad de Parkinson;
– Accidente vascular cerebral ;
– Demencia (apraxia progresiva de la marcha) +++;
– Síndrome confusional;
– Insuficiencia vertebrobasilar;
– Convulsión ;
– Polineuropatías;
– Canal lumbar estrecho…
Etiologías reumatológicas:
– Coxartrosis, gonartrosis;
– Trastornos estáticos espinales;
– Trastornos de la estática del pie;
– Ausencia de calzado adecuado;
– Onicogrifosis…
Etiologías musculares:
– PPR;
– miopatía por cortisona;
– Distiroidismo…
Incontinencia urinaria :
Etiologías metabólicas:
Hiperglucemia, hipoglucemia;
Hipercalcemia, hiponatremia.
Etiologías cardiovasculares:
– Trastornos del ritmo y de la conducción;
– Estenosis aórtica;
– Hipotensión ortostática ++++;
– Infarto de miocardio.
Otras etiologías:
– Desnutrición severa;
– Infecciones agudas:
• Neumonía;
• Infecciones del tracto urinario superior….
– Desajuste al esfuerzo:
• Recaída de insuficiencia cardíaca;
• Insuficiencia respiratoria;
• Anemia…
– Alteraciones visuales:
• Degeneración macular;
• Catarata…
– Mareos;
– Iatrogenicidad +++
¿A QUIÉN HOSPITALIZAR ?
La hospitalización es necesaria:
En caso de sospecha de fractura o luxación, en caso de pérdida de conciencia, síncope, o cuando tras la exploración clínica se sospeche una patología aguda que no pueda curarse en casa.
También se indicará cuando la pérdida inmediata de autonomía provocada por la caída supere las capacidades de mantenimiento de la vivienda y cuando el riesgo de reincidencia sea mayor.
Estime el riesgo de recurrencia:
Un cierto número de factores anamnésticos y clínicos permiten estimar rápidamente el riesgo de recurrencia y así juzgar la conveniencia de la hospitalización:
– caída anterior dentro de los 3 meses;
– tiempo de permanencia en tierra de más de 3 horas;
– imposibilidad de mantener el apoyo unipodal;
– incapacidad para realizar un giro en U;
– incapacidad para levantarse de una silla;
– incapacidad para conversar mientras camina;
– presencia de un síndrome poscaída.
El Test Get Up and Go permite estimar rápidamente el riesgo de recurrencia de una caída para un anciano, siendo mayor cuando el tiempo de ejecución del test supera los 20 segundos o cuando el anciano presenta mayor inestabilidad en la marcha, no puede darse la vuelta o cae sobre la silla.
La existencia de un síndrome poscaída constituye una urgencia geriátrica y una indicación de hospitalización, pues sólo la fisioterapia precoz puede entonces prevenir la pérdida de autonomía y el reposo en cama. Asocia una mayor ansiedad de caminar con un rechazo a la verticalización. El paciente está en retropulsión en posición sentada, la posición de pie no es funcional, en retropulsión. La marcha es vacilante, con pasos pequeños, con apoyo en el talón y ensanchamiento del polígono de apoyo, tratando el paciente de agarrarse a todo el mobiliario.
