El estado confusional es la expresión clínica de una descompensación cerebral aguda transitoria. Produce una alteración global, fluctuante y reversible de las funciones cognitivas. Urgencia médica, proviene de causas orgánicas, metabólicas, tóxicas o psicológicas, muy a menudo entrelazadas en los ancianos.
CLÍNICA CLÍNICA:
Cómo instalar:
Cuanto más rápido sea el inicio, más probable será el diagnóstico.
Cuadro clinico:
Tres elementos esenciales
• Trastornos de la vigilancia:
– conciencia nublada = obnubilación;
– Trastornos de atención mayores (sensibilidad anormal a estímulos externos).
• Inversión del ritmo sueño-vigilia:
– precedida por fragmentación y reducción del sueño;
– acompañado de hiporreactividad diurna y agitación nocturna.
• Fluctuaciones rápidas de los síntomas a lo largo del tiempo:
– frecuentemente mejoría diurna y empeoramiento vespertino.
Síntomas asociados:
Resultan de una desorganización psíquica profunda (desorganización del pensamiento, trastornos de la memoria, anomalías de la percepción, trastornos afectivos, trastornos secundarios del comportamiento): progresión intelectual ilógica (inconsistencias, perseveraciones, incluso delirio de persecución), desorientación constante (especialmente temporal), trastornos de la memoria (sobre todo anterógradas), a veces alucinaciones complejas (sugieren un síndrome de abstinencia, [delirium tremens o benzodiazepinas] o toxicidad por fármacos (anticolinérgicos), ansiedad, irritabilidad, agresividad, apatía, agitación, perplejidad, hiper o hipoactividad, estereotipias gestuales, deambulación, etc. .
Signos físicos de disfunción del sistema nervioso autónomo (palidez, sofocos, taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión, trastornos digestivos, fiebre o hipotermia).
El examen neurológico puede mostrar hiperreflexia, temblor, asterixis.
C ONDUCTA A TOMAR:
Reconocer el estado confusional:
Generalmente es fácil, después de una historia recogida de la comitiva y un examen clínico.
Tenga en cuenta que el estado mini-mental (MMS) no es apropiado en este contexto.
El método de evaluación de la confusión es una evaluación simple del estado de confusión:
Síndrome confusional retenido si están presentes los criterios (I + II + III) o (I + II + IV).
Eliminar lo que no es un delirio:
– En sujetos jóvenes: descompensación psicótica;
– En el anciano: un estado demente.
Sin embargo, la distinción entre estado confusional y demencia suele ser más borrosa y las dos condiciones suelen coexistir.
– A cualquier edad: afasia: sin trastorno del estado de alerta y funciones cognitivas conservadas.
Identificar las patologías desencadenantes:
Son muy numerosos ya menudo entrelazados, teniendo ciertos factores un papel precipitante. Los principales factores de riesgo son: edad > 80 años (senescencia), estado de demencia (riesgo multiplicado por 2 a 3), polipatologías y polifarmacias, privación sensorial.
El examen clínico debe buscar: signos de caída, problema ortopédico, deshidratación, fiebre (probable infección), foco respiratorio, signos neurológicos focales, tortícolis, arritmia, insuficiencia cardiaca, globo vesical, impactación fecal, isquemia aguda, etc.) .
Se llevarán a cabo ciertas investigaciones adicionales, dependiendo de la clínica. Sin embargo, el 20% de los estados confusionales permanecen sin explicación.
– En primera intención:
• ionograma de sangre, urea, creatinina,
• calcemia,
• glucemia (capilar en emergencia si se trata de diabéticos),
• hemograma completo,
• radiografía de tórax,
• electrocardiograma,
• tasa de sedimentación, PCR,
• tira reactiva de orina, citobacteriología de orina,
• PL si fiebre+++;
– En segunda intención:
• enzimas cardíacas, troponina,
• pruebas de función hepática,
• análisis de gases en sangre,
• TSH,
• folato, B12,
• electroencefalograma,
• escáner cerebral (sin y con inyección).
TRATAMIENTO :
Hospitalización urgente, según las circunstancias:
La hospitalización es una fuente potencial de desestabilización adicional y agravamiento del síndrome confusional. Sin embargo, parece inevitable en ciertas situaciones:
– ante una probable emergencia somática;
– en ausencia de elemento de orientación etiológica;
– en ausencia de séquito con este paciente;
– en caso de difícil acceso a investigaciones adicionales.
Medidas no específicas:
– Calme y tranquilice al paciente, explíquele la situación.
– Tolerar cierto grado de agitación, evitar la contención física.
– Limítese a una presencia tranquilizadora.
– Evitar el ruido y mantener una iluminación suficiente.
– Mantener la entrada sensorial (audífono, reloj, objetos familiares, etc.).
– Retirar todos los medicamentos no esenciales.
– Prevenir complicaciones de deshidratación, desnutrición y decúbito.
Tratamiento del propio estado confusional:
El uso de psicofármacos no será sistemático. Su uso debe ser medido, progresivo y puntual, reevaluado diariamente.
– En caso de agitación psicomotora: neuroléptico incisivo, por vía intramuscular, desconfiando de hipotensión secundaria y caída: Haloperidol (Haldol), Loxapina (Loxapac), Tiaprida (Tiapridal), Levopromazina (Nozinan): indicaciones limitadas (inquietud extrema), por a sus efectos secundarios. Se puede usar olanzapina (Zyprexa Velotabs) si la vía IM no es posible.
– En caso de delirios: Haldol: dosis fraccionadas, favoreciendo la forma oral que suele ser mejor aceptada.
– Ante desnutrición severa o en suelo alcohólico: vitamina B1.
– Ante un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas: Lorazepam (Temesta) u oxazepam (Seresta).
– En un parkinsoniano: Clozapina (Leponex), riesgo de agranulocitosis o risperidona (Risperdal).
