El dolor abdominal agudo en adultos es común. Su gestión sigue siendo difícil y fuente de error hoy en día debido a:
– la multiplicidad de etiologías: más de cien condiciones;
– la clínica a veces incompleta, atípica o engañosa: afecciones extradigestivas, irradiaciones “aberrantes” o variables en el tiempo;
– en medicina general, el examen clínico inicial debe permitir tomar las decisiones adecuadas (¿hospitalizar de inmediato?, ¿calmar y volver a ver al paciente?).
CLÍNICA CLÍNICA:
Reconocer una emergencia que amenaza la vida:
Buscar signos de gravedad o mala tolerancia: signos de shock hemorrágico o infeccioso (palidez, sudoración, pulso filiforme, hipotensión, disnea, moteado, cianosis).
En todos estos casos: hospitalización con SAMU llamada de transporte sanitario, medidas de reanimación para iniciar de inmediato (vía venosa, O 2 , tratamientos sintomáticos, etc.).
En la práctica, estas situaciones son bastante raras.
¡Observe al paciente y su entorno!
La posición de perro de caza se observa en pancreatitis aguda, agitación en ataques de cólico renal, oclusiones. La economía de movimiento se encuentra en la peritonitis. La posición del muslo derecho flexionado evoca la psoítis de la apendicitis retrocecal. Prestar atención a la posición sentada, que se apoya mejor que la posición de decúbito en patologías torácicas.
Es necesario evaluar el contexto social (capacidad de seguimiento de los que te rodean, especialmente en ancianos y niños); la hospitalización se puede decidir sobre estos criterios.
El interrogatorio debe seguir siendo un tiempo esencial:
Antecedentes de patología digestiva conocida, intervenciones quirúrgicas, tratamientos (AINE, aspirina, etc.).
Antecedentes familiares de cánceres, enfermedades metabólicas; terreno (vascular, diabético), origen étnico, etc.
La sintomatología debe ser precisa: localización inicial del dolor y modo de aparición, tipo de dolor, factores de exacerbación o alivio (posición, vómitos, etc.), radiación dolorosa, signos generales y asociados (fiebre, trastornos digestivos).
Tómese el tiempo para la palpación abdominal:
Inspeccionar (cicatrices, arcos, traumatismos, etc.), auscultar (ruidos hidroaéreos, soplos vasculares).
La exploración comienza con la región descrita como la menos dolorosa. El examen debe explorar las diferentes áreas del abdomen, buscando dolor inducido, una masa, una defensa o una contractura. Este examen será seguido por toques pélvicos e inspección de los orificios herniarios. La percusión buscará un derrame, una matidez (globo vesical) o incluso un timpanismo (dilatación aérica visceral).
Examine de manera completa, no ignore una causa médica:
– Exploración cardiopulmonar: patologías cuya expresión puede ser abdominal.
– Exploración neurológica y de columna: síndrome radicular, alteración del reflejo sensitivo, síndrome piramidal, alteraciones de esfínteres.
– A nivel cutáneo, no te pierdas melanodermia, púrpura, burbujas en zonas expuestas, prurito.
En mujeres en periodo de actividad genital:
El dolor abdominopélvico debe sugerir un embarazo y sus complicaciones. En la práctica, se anotará la fecha de la última menstruación, anticoncepción, signos acompañantes (fiebre, flujo ginecológico, metrorragia, náuseas, etc.), antecedentes ginecológicos y obstétricos.
EXÁMENES ADICIONALES :
Investigaciones útiles, en primera intención:
– Biología: NFS, VS, CRP, ionograma, glucemia, creatinina, calcemia, transaminasas, LDH, amilasas. Ante la menor duda, en una mujer en edad fértil, β HCG, tira reactiva de orina y Hemoccult.
– ECG ante la menor duda (sobre todo en terreno vascular).
– Imagenología: dos exploraciones clave: ecografía y escáner.
Imágenes tradicionales RP, ASP.
La laparoscopia se realiza si fallan otros medios de investigación no invasivos.
Se puede realizar una laparotomía exploradora de urgencia ante un cuadro abdominal agudo con rápido deterioro del estado general del paciente y abdomen «quirúrgico» a la palpación.
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO :
Emergencias quirúrgicas:
Son frecuentes y no sufren de error. Si existe un estado de shock, lo más frecuente es que sea un shock hemorrágico (rotura de UEG, perforación de órganos, rotura de aneurisma, infarto mesentérico, etc.) con necesidad de ingreso directo en quirófano. También puede ser shock séptico, pancreatitis severa.
En mujeres en período de actividad genital, considerar siempre:
– A GEU: dolor abdominal + metrorragia + β HCG positivo + útero vacío en eco: el manejo suele ser quirúrgico.
– Torsión de un quiste de ovario, sintomatología que da lugar a una reacción peritoneal que puede simular una crisis apendicular. La laparoscopia cobra aquí todo su interés, tanto a nivel diagnóstico como terapéutico.
– Una infección uterina o anexial aguda: endometritis que puede ocurrir después de un procedimiento invasivo (legrado, aborto, etc.) o secundaria a una contaminación de tipo ETS (micoplasma, Chlamydiae trachomatis, gonococo, etc.).
– La necrobiosis de un mioma, posiblemente.
No ignore las etiologías médicas en el origen de las tablas:
abdominales afilados
– Causas infecciosas: neumopatía atípica, yersiniosis, colitis pseudomembranosa. A veces, cuadros digestivos ruidosos de Mycoplasma pneumoniae, fiebre Q, fiebre tifoidea, micoplasma.
– Causas endocrinas y metabólicas: insuficiencia suprarrenal aguda. Cetoacidosis diabética.
Más raramente ataques abdominales agudos de porfiria aguda intermitente, edema angioneurótico de enfermedad periódica.
– Causas hematológicas: considerar hemoglobinuria paroxística nocturna, enfermedad de células falciformes.
– Las vasculitis digestivas en PAN o púrpura reumatoide son excepcionales pero no deben operarse.
– Causas tóxicas: intoxicación por plomo, intoxicación aguda por mercurio, arsénico.
